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临沂劳动能力鉴定申请表.doc

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临沂市劳动能力鉴定申请表 申请人: 申请时间: 年 月 日 被鉴定人 姓 名 性别 出生年月 身份证号码 用人单位 联系电话 受伤时间 工伤认定 时 间 工伤认定 编 号 是否复检 否( ) 是( ) 申请鉴定 部 位 申 请 鉴 定 项 目 ( )1、劳动能力及护理依赖程度鉴定; ( )2、假肢安装鉴定; ( )3、供养直系亲属丧失劳动能力鉴定; ( )4、疾病与工伤因果关系鉴定; ( )5、因病、非因公

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