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临沂市劳动能力鉴定申请表申请人申请时间年月日被鉴定人姓名性别出生年月身份证号码用人单位联系电话受伤时间工伤认定时间工伤认定编号是否复检否是申请鉴定部位申请鉴定项目劳动能力及护理依赖程度鉴定假肢安装鉴定供养直系亲属丧失劳动能力鉴定疾病与工伤因果关系鉴定因病非因公负伤丧失劳动能力鉴定其他被鉴定人意见签字手印年月日用人单位意见单位印章年月日备注注提交此申请表时同时提交被鉴定职工第二代身份证复印件份近期一年内一寸免冠正面照片张
临沂市劳动能力鉴定申请表
申请人: 申请时间: 年 月 日
被鉴定人
姓 名
性别
出生年月
身份证号码
用人单位
联系电话
受伤时间
工伤认定
时 间
工伤认定
编 号
是否复检
否( ) 是( )
申请鉴定
部 位
申
请
鉴
定
项
目
( )1、劳动能力及护理依赖程度鉴定;
( )2、假肢安装鉴定;
( )3、供养直系亲属丧失劳动能力鉴定;
( )4、疾病与工伤因果关系鉴定;
( )5、因病、非因公
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