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PAGE PAGE 4 胆管炎、胆管结石围手术期护理 胆道系统的解剖和生理概要 图 胆道系统分肝内和肝外两大系统，包括肝内、肝外胆管、胆囊以及Oddi括约肌等。胆道系统起于肝内毛细血管，开口于十二指肠乳头。 肝内左、右胆管出肝后成为肝外左、右肝管，两者于肝门下方汇合形成肝总管，左肝管长约2.5-4.0cm，右肝管长约1.0-3.0cm，肝总管长3.0cm，沿肝十二指肠韧带右前下行与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约7.0-9.0cm 胆道系统生理功能：具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能，对胆汁排入十二指肠有重要的调节作用。（胆管：输送胆汁至胆囊及十二指肠） 胆管结石 概念 为发生在肝、内外胆管的结石 一、分类 1、根据胆管结石发病原因，胆管结石分为原发性胆管结石（在胆管内形成的结石，以胆色素结石或混合性结石多见）和继发性胆管结石（胆管内结石来自于胆囊结石者，以胆固醇结石多见） 2、按部位分类 1）、肝外胆管结石 (肝管分叉部以下的胆管结石) 2）肝内胆管结石（肝管分叉部以上的胆管结石） 图 二、病因 胆管结石主要原因包括胆汁淤滞、细菌感染和酯类代谢异常。肝外胆管结石的形成除以上原因外，胆道内异物，如虫卵和蛔虫的尸体亦可形成结石的核心。 三、病理生理 胆管结石病理生理改变与结石的部位、大小、病史的长短有关。胆管结石可引起胆道不同程度的梗阻，梗阻可使近端胆管不同程度扩张、管壁增厚、胆汁滞留在胆管内，胆管壁的充血、水肿进一步加重梗阻，使之前不完全性梗阻变成完全性梗阻而出现梗阻性黄疸。胆管的完全性梗阻可继发化脓性感染，引起急性梗阻性化脓性胆管炎；脓液在胆管内积聚，使胆管内压力继续升高，（1.96kpa）细菌和毒素可随胆汁逆流入血，引起脓毒血症，当感染致胆管壁坏死、溃破，甚至形成胆管与肝动脉或门静脉瘘时，可并发胆道大出血，胆管的梗阻和化脓性感染可造成肝细胞损害，甚至肝细胞坏死或形成胆源性肝脓肿，长期梗阻和（或）反复发作可引起胆汁性肝硬化和门脉高压症，当结石嵌顿于胆总管壶腹部时，可造成胰液排出受阻甚至发生逆流而引起胆源性急、慢性胰腺炎。 四、临床表现 取决于胆道有无梗阻、感染及其程度，当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联征：腹痛、寒战、高热和黄疸。若为完全性梗阻，则黄疸呈进行性加深，病人可有尿色变黄，皮肤瘙痒等症状，若是急性梗阻性化脓性胆管炎还有休克和中枢神经系统受抑制的表现，即Reynolds五联征。 五、辅助检查 实验室检查（血常规、尿、粪便）影像学检查（B超，PTC、ERCP、MRCP） 六、治疗原则： 以手术治疗为主，取出结石，解除梗阻或狭窄、去除感染灶，术后放置T形引流管，（目的是引流胆汁和减压、引流残余结石、支撑胆道、经T管溶石或造影等） 肝外胆管结石常用方法（胆总管切开取石T管引流术、胆肠吻合术、Oddi括约肌成形术、经内镜Oddi括约肌切开取石术）肝内胆管结石常用手术方法（高位胆管切开取石、去除肝内病灶、胆肠内引流） 七、护理诊断 幻灯片上 八、护理措施 幻灯片上 并发症的预防和护理 1出血的预防和护理 1）卧床休息， 2）改善和纠正凝血功能，遵医嘱使用维生素K110mg肌注Bid 3）加强观察：术后早期腹腔引流管引出血性液增多，每小时超过100ml，持续三小时以上，或病人出现腹胀、腹围增大、伴面色苍白，脉搏细数、血压下降等，提示可能有腹腔内出血，应及时报告医生。 2、胆瘘的预防和护理 1）加强观察：术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。及时报告医生，进行处理。 2）妥善固定引流管，防逆流。 3）保持引流通畅，定期从近端向远端挤捏。 4）观察引流情况：观察引流胆汁的量、色、性质。正常成人每日分泌胆汁约800-1200ml，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定的黏性，术后24h内引流量约为300-500ml，恢复进食后，每日可有600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1-2日内胆汁颜色可呈淡黄色浑浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理，若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应处理措施。 3、感染的预防和护理 1）取合适体位，半坐或斜坡卧位，利于引流和防止渗液积聚膈下发生感染。 2）皮肤护理：每日清洁、消毒腹壁引流管口周围皮肤，覆盖无菌纱布，保持局部干燥，防止胆汁侵润皮肤引起炎症反应。 4）定期更换引流袋，严格执行无菌操作。 5）保持引流通畅，避免T管扭曲、受压、滑脱。 6)拔管：拔管的护理。若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后日左右试行夹管期观察病情，病人若无发热，腹痛，黄疸等症状，可经T管