深圳平乐骨伤科医院十八项医疗核心制度.docVIP

深圳平乐骨伤科医院 十八项医疗核心制度 2019年目录 一．首诊负责制度…………………………………………………1 二．三级查房制度…………………………………………………3 三．会诊制度 ………………………………………………………7 四．分级护理制度 ………………………………………………12 五．值班与交接班制度 …………………………………………20 六．疑难病例讨论制度……………………………………………24 七．急危重患者抢救制度 ………………………………………27 八．术前讨论制度 ………………………………………………31 九．死亡病例讨论制度……………………………………………34 十.查对制度 ……………………………………………………36 十一．手术安全核查制度 ………………………………………44 十二．手术分级管理制度 ………………………………………48 十三．新技术和新项目准入管理制度……………………………57 十四．危急值报告制度……………………………………………81 十五．病历管理制度 ……………………………………………89 十六．抗菌药物分级管理制度……………………………………96 十七．临床用血审核制度 ………………………………………99 十八．信息安全管理制度 ………………………………………103 6 - 7 - 一、首诊负责制度 一、定义 首诊负责制度指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 二、工作要求 （一）、首诊医师是指患者完成门急诊挂号并到达诊室后第一个接诊患者的医师；患者因生命危急，急需抢救时，首位接诊的医师，不受专业性质及是否挂号等限制，即为首诊医师。首次接诊患者的科室是首诊科室。 （二）、“谁首诊，谁负责”。首诊医师、首诊科室对所接诊的患者，特别是对急、危重患者的检查、诊断、治疗、转科、办理入院或转院等工作负责到底，并认真书写病历： 1、首诊医师对接诊患者应认真询问病史，告知患者将进行体格检查、必要的化验和辅助检查及初步诊断和医疗处理意见，并按规范完成医疗文书书写和记录，不得以任何理由推诿患者。 2、首诊医师遇到疑难病例诊断处理困难时，应及时转诊或汇报给上级医生。如非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应首先评估患者病情状况。如果患者病情平稳，应建议患者或其法定代理人前往相应公立医疗机构就诊，并书写转诊医疗记录。如果属于急危重症需抢救的患者，应当按照急危重患者抢救制度进行诊疗。 3、急诊科复合伤或涉及多专科的患者诊治及抢救，除应及时请相关科室会诊外，在未明确收治科室之前，由急诊科负责主导统筹诊治及抢救工作，有关专科必须听从调遣安排，各专科接诊医生都应详细记录诊治过程。同时，急诊科有权根据患者病情指定收治科室，相关科室不得推诿。 4、对需要转科或转院的患者，书写转科(院)记录，对病情危重的患者转诊或去其他科检查时需要本科医务人员护送。 5、首诊医师在接诊中应视患者病情轻重缓急，先处理急诊患者。如遇危重患者需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时通知上级医师参加或主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。对经济有困难者应报告医务科或总值班人员处理。 6、首诊医师对患者的信息登记、病史采集、抢救记录、检查报告等医学文书记载一定要及时准确。 7、如遇突发性事件或重大伤亡事故时，首诊医师一边抢救一边安排其他医务人员立即报告医务科或总值班。发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应该按照有关规定报告公安部门。 8、首诊医师诊疗时应当保护患者隐私并如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。 9、如果就诊患者借用他人信息挂号，医师有权拒绝接诊，不承担首诊负责制的主体责任。但若患者病情处于急危重症状态，医师需按未挂号患者予以接诊并承担首诊职责。 10、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。 （三）、患者在本院全程诊疗过程中，由相应门急诊医师或住院科室医师负责。患者在接受各种诊疗手段的实施过程中，由相应诊疗手段实施者承担首诊职责，该实施者包括所有医务人员，不限于医师。 二、三级查房制度 一、定义 三级查房制度指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。? 二、工作要求 （一）医师分级 实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。高级医师为三级医师，三个不同级别的医师可以包括但不限于由副高及以上职称医师担任；责任主治医师为二级医师，由主治及以上职称医师担任；管床医师为一级医师，由住院及以上职称医师担任。每位住院患者均应有三级医师查房，遵循下级医师服从上级医师，