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肾衰患者的麻醉管理 一、肾的血液循环 肾单位是肾结构和功能的基本单位。 表1　肾的血液循环 要　点 内　容 肾血流量 肾是体内血流量最多的器官，正常成人静息时两肾的血流量为1200ml/min，占心输出量的20%～25% 肾血流量 的调节 ①肾血流量的自身调节：当动脉血压（相当于肾动脉的灌注压）在80～180mmHg变化时，肾血流量保持相对恒定并维持正常的泌尿功能。当肾动脉压超出一定范围后，肾血流量随之发生相应变化 ②肾血流量的神经和体液调节： 支配肾脏的神经主要来自胸12至腰2脊髓，属于交感神经系统。入球小动脉和出球小动脉的平滑肌受肾交感神经支配。安静时肾交感神经的紧张性较低。当肾交感神经兴奋时释放去甲肾上腺素，作用于血管平滑肌的α肾上腺素受体，引起肾血管收缩，肾血流量减少。当情绪高度紧张、剧烈运动、疼痛、环境温度升高、大失血、中毒性休克及缺氧时，交感神经兴奋，肾血流量减少。肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素、血管升压素和内皮素等使肾血管收缩，肾血流量减少；而缓激肽、前列腺素、乙酰胆碱和一氧化碳等则使肾血管扩张，肾血流量增多 二、肾功能和麻醉手术对其的影响 （一）肾的生理功能 肾的生理功能包括泌尿排泄代谢产物，调节水、电解质、酸碱平衡以及产生内分泌激素。 表2　肾的生理功能 要　点 内　容 泌尿排泄功能 成人每日尿量约在1000～2000ml，一般为1500ml左右。每24h尿量长期保持2500ml以上者为多尿；正常人普通饮食条件下，每24h尿量＜400ml者为少尿；每24h尿量＜100ml者为无尿。尿的比重一般为1.015～1.025。禁水后尿比重上升，最高可达1.030。大量饮水时，尿比重下降，可达1.001～1.002 调节水、 电解质和 酸碱平衡 肾对水、电解质和酸碱平衡的调控，使机体内环境理化性质如pH、渗透压、各种离子浓度等保持相对稳定 （1）肾对水的调节：大量发汗、严重呕吐或腹泻等机体失水时，血浆晶体渗透压升高，促使抗利尿激素分泌增多，尿量减少。相反，大量饮水，尿量增加 （2）肾对细胞外液钠浓度和渗透压的调控：肾脏主要靠渗透压-钠感受器-抗利尿激素系统和渴觉机制两个系统调节细胞外液Na+浓度。该系统主要通过以下三方面发挥调节作用： ①改变肾小球滤过率：摄入钠增多时，血浆晶体渗透压增加，引起渴觉和抗利尿激素释放，因而血容量增多，肾血流量、肾小球滤过率增加，促进钠的排出 ②通过醛固酮发挥调节作用：摄入钠增多时，引起血容量增加，进而反射性抑制肾交感神经活动，导致肾素分泌减少，醛固酮分泌减少，排钠增加 ③第三因子效应：是指摄入钠增加时，不依赖肾小球滤过率（第一因子）和醛固酮（第二因子）的调节，由前列腺素、缓激肽或心房钠尿肽（ANP）介导，使肾髓质部集合管重吸收钠减少，钠排出增加 （3）肾对细胞外液K+浓度的调控：肾小管既可重吸收K+，又可分泌K+。尿中排出的K+主要来源于分泌过程，调节钾平衡主要依赖改变肾小管对K+的分泌量。临床上长期使用抗醛固酮利尿药安体舒通（螺内酯）时要慎防高钾血症。酸中毒时，肾小管H+-Na+交换增多、K+-Na+交换减少，K+排出减少，导致血钾升高。相反，碱中毒时，肾分泌的H+减少，K+大量排出常伴发低钾血症 （4）肾对酸碱平衡的调节：动脉血的pH为7.35～7.45。肾脏主要通过排出固定酸，并使血浆NaHCO3增多来调节酸碱平衡。酸中毒时肾小管上皮细胞主动分泌H+，重吸收Na+，生成NaHCO3。同时肾小管上皮细胞生成的NH3增多，与分泌的H+结合成为NH4+，再形成NH4Cl随尿排出。因此，酸中毒时，肾脏通过增加氨的生成、增加铵盐排出，发挥排酸保碱作用 肾的内分泌功能 肾能合成和释放肾素，与血管紧张素一起参与调控动脉血压；生成缓激肽、前列腺素，参与调节局部和全身血管收缩和舒张功能；合成和释放促红细胞生成素，调节骨髓红细胞的生成；活化维生素D3，调节钙的吸收及血钙水平 （二）肾功能的评估 表3　肾功能的评估 要　点 内　容 血浆清除率 是指肾在单位时间（每分钟）内能将多少毫升血浆中所含的某种物质完全清除出去，被完全清除了某种物质的血浆毫升数称为该物质的血浆清除率，单位为ml/min 肾小球滤过率（GFR）：指单位时间（每分钟）两肾生成的超滤液量。临床上以菊粉的血浆清除率代表GFR，正常值约为125ml/min 内生肌酐清除率可以反映肾小球滤过率。正常人内生肌酐清除率可达175ml/min 排钠分数 的测定 排钠分数是指终尿排出的钠占肾小球滤过钠总量的比例 正常情况下，排钠分数不超过1%。排钠分数是区别功能性与器质性肾功能不全的重要指标。功能性肾功能不全患者（如休克早期有效循环血量减少，使肾内血流量减少）排钠分数低于1%；而器质性肾功能不全排钠分数大于2%～3% 尿的浓缩 与稀释试验 ①尿比重：