科室新质量控制本非手术科室word文档.docVIP

医疗质量安全管理与持续改进记录本 科室：____________ 年度：____________ 填写要求与目录 根据存在的问题制定相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，一周内科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，科室质控活动每周至少一次，每月至少四次，月底进行汇总，次月3日上交医务科备查。 本质量质控记录本由各科室主任负责组织填写。 每年度科室要制定年度医疗质量控制计划。 本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。 本科室医疗质量控制指标。 院方下发的医疗服务质量督导检查记录，科室交回医务科审查。 每半年、一年分别进行工作总结，运用质量管理方法与工具进行分析及持续改进效果。 ______科医疗质量与安全小组名单 姓名 职称 职务 组长 组员 ______科科务时间安排 学习安排 学习内容 安排 次数 时间 医疗质控与安全活动安排 内容 安排 次数 以上活动由各小组组长组织安排，遇公休节假日或院科工作影响不能开展时，时间临时调整。 科室质控小组职责 科室质控小组由科室负责人及质控医师等相关人员2-3人组成；科主任是科室质量管理的第一责任人； 科室质控小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范； 在医务科指导下，负责本科室医疗质量控制检查、考核工作，抓好科内医疗质量； 做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量与安全指标、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员强化质量和提高安全意识； 科室质控小组活动记录填写要求 科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员； 本质控小组活动记录由科主任负责，质控员负责填写； 每年度科室要制定科室质量与安全管理工作计划、实施方案及医疗质量与安全指标； 科室根据医院的医疗质量控制重点内容制定每月医疗质量控制重点内容； 日常科室医疗质量控制要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制定整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责； 每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月《质控小组活动记录》，科主任签字后交医务科审查； 每年底对本年度科室医疗质量控制进行总结。 每月检查重点安排如下： 1月份： 2月份： 3月份： 4月份： 5月份： 6月份： 7月份： 8月份： 9月份： 10月份： 11月份： 12月份： 定期召开质量小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任及相关医师，每月召开质量管理委员会会议反馈，在会上把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。 医疗质量督导检查及持续改进反馈记录 检查日期 检查人员 检查科室 检查内容 情况 反馈 问题 分析 整改措施 落实 情况 及 效果 评价 医院 非手术科室质量与安全管理指标目录及完成情况月报表 科室： 年 月 序号 指标名称 数值 1 出院总人数 2 住院患者自动出院例数 3 转院病人数 4 死亡人数 5 危重病人数 6 危重病人抢救例数（慢性消耗性疾病患者不在范围内） 7 危重病人抢救成功率（≥80%） 8 危重病人抢救死亡例数（慢性消耗性疾病患者不在范围内） 9 疑难危重死亡病例讨论数（要求100%） 10 甲级病历率（≥95%）（分母为出院人数） 11 住院病历首页各项信息正确率（A≥98%）（分母为出院人数） 12 病案首页诊断填写完整，主要诊断正确率（100%） 13 入出院诊断符合率（≥95%） 14 入院三日确诊率（≥90%） 15 临床主要诊断和病理诊断符合率（≥90%） 16 上级医师对诊疗方案核准率（≥95%） 17 病情评估与讨论的病历记录完整性（100%） 18 出院小结符合规范（≥95%） 19 出院病人随访率（（≥75%）（分母为除死亡外的出院人数） 20 出院患者满意度（≥90%）（分母为除死亡外的出院人数） 21 出院病历在3个工作日内回归率（B≥90%） 22 住院患者