重症肺炎的诊断和治疗病历.pptVIP

感染性休克的治疗 控制感染 推荐在感染性休克确诊后尽早开始（1 h内）静脉使用有效的抗菌药物治疗。 推荐初始经验性抗感染治疗应包括可以覆盖所有可能的致病微生物（细菌和/或真菌或病毒）的一种或多种药物。 对感染性休克患者，建议经验性联合治疗不超过3～5d。一旦病原菌的药敏确定，结合患者临床情况降级到最恰当的单药治疗。 重症肺炎 JELLYYO 患者，女，60岁 主诉：咳嗽咳痰气促5天。 现病史：缘患者5天前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，量多，难咳出，胸闷气促，恶心欲呕，伴发热恶寒，当时未测体温，咽痛，头晕乏力，胸闷心悸，自行口服感冒药（具体药物不详）后症状未见明显缓解，仍有胸闷气促不适，遂于今日至我院急诊就诊，查血常规(末梢血)：白细胞计数11.4*10~9/L，中性粒细胞计数9.5*10~9/L，中性粒细胞比值82.9%。门诊以“肺炎”收入我科进一步治疗。入院症见：神志清晰，精神疲倦，咳嗽，咳白色粘痰，量多，易咳出，胸闷气促，伴发热，无恶寒，咽痛咽干，头晕乏力，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，纳眠差，小便正常，大便2天未解，体重无明显变化。 既往史：有高血压病史10余年，门诊口服“苯磺酸氨氯地平、缬沙坦氢氯噻嗪、阿司匹林肠溶片、富马酸比索洛尔”治疗，血压控制不详；高尿酸血症病史10余年，未行药物治疗；10余年前因“股骨骨折”在当地人民医院手术治疗（具体术式不详）。 查体：T:36.4℃，P:103次/分，R:21次/分，BP:142/51mmHg 神志清晰，精神疲倦，急性面容，咽稍充血，听诊双侧肺部呼吸音粗，可闻及广泛湿性罗音，未闻及干啰音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，心浊音界向左下扩大，心率103次/分，偶发早搏，约3次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，未扪及肿块，双下肢无水肿。神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。 入院诊断： 中医：风温肺热病 痰湿蕴肺证 西医：1.双肺肺炎 2.高血压病3级 很高危 3.高尿酸血症 4.股骨骨折术后 治疗 左氧氟沙星抗感染 氨溴索注射液静滴及雾化祛痰 阿司匹林肠溶片抗血小板聚集 阿托伐他汀予冠心病二级预防 雷贝拉唑肠溶片预防应激出血 氨氯地平及缬沙坦氢氯噻嗪控制血压 次日09：30，患者如厕后胸闷气促明显，觉心慌，伴头晕乏力，恶心欲呕，咳嗽，咳白色粘痰，可咯出，大汗淋漓，无发热恶寒。查体：意识模糊，精神疲惫，双肺听诊闻及广泛湿啰音及哮鸣音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：床边心电图未见明显心肌缺血异常。 血常规(静脉血) WBC 9.3*10~9/L，NEUT 7.7*10~9/L，NEUT% 82.5%；糖、肾功能六项 GLU 7.38mmol/L，URCA 434.0umol/L，CREA 53.3umol/L；C反应蛋白209.0mg/L；心梗二项：肌钙蛋白0.04ug/L，肌红蛋白102.10ug/L；降钙素原 3.21ng/ml；凝血功能未见异常。 呋塞米10mg 静脉注射利尿减轻心脏负荷；甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉注射减轻炎症渗出；0.9%氯化钠注射液50ml+氨茶碱注射液0.25g 持续微量泵8ml/h泵入解痉平喘； 床边胸片：慢性支气管炎； 床边彩超：胆结石、脂肪肝； 患者夜间出现尿量少，血压降低，给予补液，多巴胺持续泵入维持血压治疗。 亚安培南西司他丁 1g q8h 静滴 5天； 降阶梯治疗： 左氧氟沙星 0.2g q12h； 头孢曲松 2g q12h； 痰培养查见：白假丝酵母菌； 氟康唑200mg qd； 关键点 有效的抗感染；（降阶梯治疗） 痰培养-真菌； 液体复苏； 维持血压，  指医院外罹患的感染性肺实质(含间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体 感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 社区获得性肺炎（CAP）  指患者入院时不存在、也不处潜伏期、 而在入院48后在医院内发生的肺炎。 医院获得性肺炎（HAP） CAP诊断标准 体温 症状 体征 血象 X线表现 1.发热。 2.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。 5.胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L ，伴或不伴中性粒细胞核左移。 3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。 重症肺炎 是严重的中毒症状或有并发症的肺炎； 是以周围循环衰竭为主要表现的重症细