代理受领制度样式-知多.doc

第１号様式（第３条関係） 代理受領事前届出書 　　年　　月　　日　 　知多市長　　　　　　　　様 　申請者　住　　　　所　　　　　　　　　　　　　 　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　印　 　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　 　知多市民間木造住宅耐震改修費等補助金に係る補助金代理受領制度取扱要綱第３条の規定により、下記建物所在地で実施する耐震改修工事等における補助金の受領を、下記の事業者に委任する予定であることを届け出ます。 記 補助事業の名称 　知多市民間木造住宅耐震改修費等補助事業 建物所在地 　知多市 受領委任額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 上記権限の委任を受けることを予定しています。 事業者（受任予定者） 所在地 （個人の場合は住所） 名称 （個人の場合は記載不要） 代表者氏名 （個人の場合は氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 電話番号 ４条関係） 代理受領事前届出取下届 　　年　　月　　日　 　知多市長　　　　　　　　様 　申請者　住　　　　所　　　　　　　　　　　　　 　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　印　 　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　 　　　　　年　　月　　日付けで提出した代理受領事前届出書について、下記により取り下げたいので届け出ます。 記 補助事業の名称 　知多市民間木造住宅耐震改修費等補助事業 建物所在地 　知多市 取下げ理由 第４号様式（第５条関係） 代理受領に係る変更届 　　年　　月　　日　 　知多市長　　　　　　　　様 　申請者　住　　　　所　　　　　　　　　　　　　 　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　印　 　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　 　　　　　年　　月　　日付けで提出した代理受領事前届出書の内容について変更したいので、知多市民間木造住宅耐震改修費等補助金に係る補助金代理受領制度取扱要綱第５条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。 記 補助事業の名称 　知多市民間木造住宅耐震改修費等補助事業 建物所在地 　知多市 変更の理由 変更の内容 備考　「変更の内容」欄は、代理受領事前届出書に記載した事項について、変更前と変更後が比較対照できるように記載しなければならない。 第６号様式（第６条関係） 代理受領に係る補助金交付請求書 　　年　　月　　日　 　知多市長　　　　　　　　様 　申請者（委任者）　住　　　　所　　　　　　　　　　　　　 　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　印　 　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　 　　　　　年　　月　　日付け知　発第　　　号で補助金額の確定を受けた補助事業について、次のとおり請求します。 補助事業の名称 　知多市民間木造住宅耐震改修費等補助事業 請求金額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 確定額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 上記のうち受領済額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 なお、この請求による知多市民間木造住宅耐震改修費等補助金の受領に関する権限を次の受取人に委任します。 受取人（受任者） 所在地 （個人の場合は住所） 名称 （個人の場合は記載不要） 代表者氏名 （個人の場合は氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 電話番号 振込口座 金融機関名 店名 預金種別 口座番号 フリガナ 口座名義人