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PAGE 10 - 广州市社会组织公益创投 项目申报书 项目编号： 项目名称： 申报单位： 填表日期： 广州市民政局 填 表 说 明 ? 一、本申报书为项目实施的格式合同，申报单位必须保证其真实性和严肃性。项目一经立项，合同即告成立，本申报书（合同）一式三份，主办单位、承办单位、创投主体各1份。 二、项目编号由市民政局委托的承办单位负责填写。 三、申报书各项内容按照说明填写，为保证统一规范，请勿对格式进行修改，用仿宋GB2312小四字体，行间距为20磅。 四、项目申报书的电子版和纸质版均需报送。纸质材料一式三份报送至承办单位，如需邮递，须用中国邮政EMS特快专递（其他快递方式无法确保及时签收）。 五、填报过程中如有疑问，致电或发邮件至广州市民政局进行询问咨询，咨询电话咨询邮箱：shzzgyct@163.com 。 六、本申报书由广州市民政局负责解释。 广州市社会组织公益创投项目申请表 一、机构基本信息 申报单位 （□品牌社会组织 □否） 项目名称 项目类别（单选） □为老服务类（申报此类项目，应当提供服务地区民政局/街道(镇)意见） □助残服务类 □青少年服务类 □救助帮困类 □其他公益类 历届创投经历 （可多选） □第一届 项目名称 资助资金 □第二届 项目名称 资助资金 □第三届 项目名称 资助资金 □第四届 项目名称 资助资金 □为老专项公益创投 项目名称 资助资金 □区级公益创投 项目名称 资助资金 □无 成立时间 统一社会信用代码 通讯地址 邮政编码 评估等级（单选） □5A □4A □3A □2A □1A □无 开户行 户名 开户账号 申请金额（万元） 党的建设 □党支部 □联合党支部 □无 二、项目基本信息 项目联系人 姓名 职务 办公电话 移动电话 联系邮箱 联系人一 联系人二 1、项目简述（500字以内） 2、服务需求分析（800字以内） 3、受益人群分析（500字以内） 4、服务效果预测（800字以内） 说明：服务效果需量化，如： 活动：1、开展探访服务X次；2、开展培训X次；3、开展大型社区活动X次 …… 产出：1、服务对象多少人次；2、探访服务对象X人次；3、参与培训X人次 …… 成效：1、项目目标达成情况；2、服务对象的改变 …… 影响：1、项目带来的整体改变及深远影响；2、社会影响；3、项目经验传播 …… 5、项目实施方案 （可另附页） 说明：服务方案应从项目可行性、创新性、持续性和示范性进行分析，且应有详细的项目推进计划。 三、项目经费预算 资金来源 资金种类 金额（万元） 申报公益创投资金（60%） 自筹配套资金（不低于40%） 合计 支出项目 支出明细 资助资金（元） 自筹资金（元） 合计（元） 服务费用 如：**场社区活动物料 购买**盒爱心待餐 …… 人员费用 如：专职工作人员 / 兼职人员补贴及费用 …… 行政办公费用 如：**个月办公水电 …… …… 宣传费用 如：设计并印制项目折页 邀请**次媒体进行报道 设计印制**条活动横幅 …… 其他费用 …… 合计 项目资助资金不得列支范围： 1.创投主体专职工作人员的工资、奖金等工资性或福利性支出。 2.固定资产购置费用，如电脑、办公桌等。 3.从项目资金中提取管理费用。 4.缴纳罚款罚金、偿还债务、对外投资、捐赠赞助等支出。 5.与其他项目无关的支出。 其他注意事项： 1.“支出明细”项下请列明数量及单价。 2.建议在“服务费用”、“行政办公费用”、“人员费用”以及“宣传费用”四个名录下进行预算编制。 3.“人员费用”中的专职工作人员费用与“行政办公费用”合计总支出不得超过项目总金额的20%，“宣传费用”不超过创投资助资金的10%，其他费用预算编制不超过创投资助资金的10%。（如有特殊情况，请备注）。 4.建议填写预算表时与财务专业人士进行沟通，确保预算符合相关要求。 四、项目团队介绍 1、项目负责人信息 姓名 职务 学历 专业 办公电话 移动电话 邮箱 专业资质 实施同类项目的经历（200字以内） 2、项目团队成员信息 姓名 职务 学历 专业 项目分工 联系电话 …… 3、项目支持团队信息（如督导、专家等） 姓名 工作单位 职务 学历及专业 专业资质 项目分工 …… 五、其他信息 申报项目自筹计划 如：本项目将多方整合社会资源，有详细、可行的项目自筹计划，主要从以下几方面完成项目自筹（列点）。 1、与优质合作企业达成初步合作意