定点医疗机构协议管理办法(1).docVIP

PAGE — PAGE 1 — 河北省医疗保障定点医疗机构 协议管理办法（试行） 第一章 总 则 第一条 为进一步加强和规范医疗保障定点医疗机构协议管理，强化对医疗服务行为的监管，保障医疗保障基金安全，维护参保人员基本权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》（河北省人民政府令〔2015〕第12号）、《河北省社会保险基金监督办法》（河北省人民政府令〔2018〕第1号）、人力资源和社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社厅发〔2015〕98号）、《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》（人社厅发〔2016〕139号）、国家医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）等政策规定，结合我省实际，制定本办法。 第二条 本办法所称医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、生育保险等专项基金及医疗救助等基金；医疗保障定点医疗机构（以下称“定点医疗机构”）是指与医疗保障经办机构（以下称“经办机构”）签订协议（附件1），为参保人员和医疗救助对象提供住院、门诊等相关医疗服务的医疗机构。 第三条 本办法所称参保人员，包括本统筹区参保人员和其他统筹区符合异地就医政策的参保人员。 第四条 我省行政区域内依法成立的各类医疗机构（不含医学整形美容机构）均可申请为定点医疗机构。鼓励符合条件的医疗机构在平等、自愿基础上申请成为定点医疗机构。经办机构按照合理布局、分步纳入的原则，在本地定点医疗机构范围内，根据相关规定确定接入异地就医直接结算系统的医疗机构。 第五条 我省行政区域内定点医疗机构的申请、受理、评估、公示、谈判、签订协议以及管理、考核和解除协议，适用本办法。 第六条 定点医疗机构分为住院定点和门诊定点。 门诊慢性病（特殊疾病）定点、生育保险定点、离休人员医疗保障定点等原则上在医疗保障住院定点医疗机构范围内确定。 第二章 职 责 第七条 医疗保障行政部门负责统筹区内定点医疗机构协议管理的指导和监督管理工作，并做好定点医疗机构布局计划，确保方便参保人员就医购药。 第八条 经办机构要与定点医疗机构依法签订协议，严格履行协议内容;执行医疗保障费用结算制度;依照协议约定对定点医疗机构医疗服务行为开展稽查，对定点医疗机构违规违约行为进行处理，涉及违法违规案件应及时上报同级医疗保障行政部门处理；对定点医疗机构进行考核，根据考核结果清算履约保证金；将药品、医用耗材支付标准和医疗服务价格，医保支付方式改革，医保目录动态调整，药品和医用耗材招标采购结果，标准化和信息化建设等医疗保障政策和管理要求及时落实到协议管理中。 第九条 定点医疗机构应当遵守以下规定：严格执行国家、省、统筹区有关医疗服务和医疗保障政策规定，认真履行协议内容；积极配合医保支付方式改革和信息化建设；根据参保人员病情提供协议约定的医疗服务，及时传送相关数据，并对数据的真实性和完整性负责；主动向参保人员出具医疗费用详细单据及相关资料;主动核验参保人员的医疗保障身份凭证，做到人证相符；对涉嫌欺诈骗保的行为或参保人员，应当及时核查并向医疗保障部门举报；接受医疗保障部门监督检查时，积极配合，如实提供所需的检查资料，包括处方、病历、治疗检查记录、账目、药品及医疗器械出入库记录等。 定点医疗机构对医疗救助对象应当落实国家、省有关医疗惠民政策，按规定减免相关费用，合理用药、诊疗以及开展医疗服务，提供基本医疗保险、大病保险和医疗救助的直接结算服务。 第三章 定点申请 第十条 定点医疗机构应具备的基本条件： （一）符合统筹区定点医疗机构布局计划； （二）依法设立，证照齐全，独立设置，具有独立法人资格，人员具备相应资质，有稳定的执业场所，正常开展经营活动； （三）遵守国家及我省有关法律、法规、政策和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度、药品质量保证制度和内部管理制度； （四）遵守国家、省和本统筹区规定的医疗保障政策，执行医疗服务、药品、医用耗材价格政策，积极配合医保支付方式改革，自愿接受医疗保障支付标准、执行谈判价格； （五）有健全的财务管理制度，实现信息化管理，有药品及（或）医用耗材进销存管理系统，并按要求制作“进、销、存”台账，会计账簿、财务报表、现金管理及收费票据符合国家相关规定； （六）业务系统实现信息化管理，有相应的管理和操作人员，积极配合信息化建设，申请住院定点的医疗机构应具备电子病历系统； （七）单位及其从业人员按规定参加职工医疗保险、养老保险、生育保险等社会保险； （八）自愿接受医疗保障部门的监督管理。 第十一条 符合条件的医疗机构，愿意承担本统筹区医疗保障服务，可根据医疗保障医药服务的需要和条件，以及自身服务能力，自