护理病历医学.ppt

健 康 评 估 * 健康评估（第3版） 第十章 护理病历 郑秀峰 * 内容 第一节 护理病历书写的基本要求 第二节 护理病历的格式与内容 * 护理病历 是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录。 1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。 2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。 3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。 * 医护记录：病历 病历是医院的重要档案资料，是病人就医的全部医疗、护理记录。也是医疗事故认定的重要依据。自2001年12月21日最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》规定了医疗诉讼案件应“由医疗机构就医行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。通常民事诉讼案中，是原告举证。而举证责任倒置是要求被告方承担举证的责任，若举证不能，则败诉并承担赔偿。承担举证的最有力的证据即我们的住院病历。 * 第一节 护理病历书写的基本要求 1、内容要真实、全面。 2、描述要精炼，用词要准确：使用规范的医学词汇、术语。如症状、诊断等。 3、按规定格式并及时书写：如主诉一般不超过20个字，或不超过3个主要症状；入院评估在2h内完成，抢救病人在6h内据实补记。 4、书写要全面、工整： * 书 写 基 本 要 求 1、内容真实、准确、全面，不以主观猜测代替真实客观评估。 2、护理诊断确切，护理能解决