后见人等候补者事情说明书-裁判所.doc

PAGE 候補者事情説明- PAGE 1/2- 後見人等候補者事情説明書 （後見開始，保佐開始，補助開始） ※　この書面は，必ず後見人等候補者自身が作成してください（あてはまる項目の?に?印を入れ，空欄には実状を記入してください）。 記入年月日：平成　　年　　月　　日 記入者（候補者）氏名：　　　　　　　　　　印 １　あなたの氏名，連絡先等について (1) □ 候補者は申立人である。　 　　 ※ ?をした場合は，(2)の記載は省略して構いません。 (2) 住所：（〒　　　－　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　平日の日中につながりやすい電話番号：　　　　　（　　　　）　　　　　　　　 □携帯 □自宅　 □勤務先 ? 職　業( )　会社名( ) 裁判所から連絡を取らせていただく際，裁判所名を名乗って良いですか。 □よい　 □差し支える ２　候補者は次のいずれかの事由に該当しますか。 　□ 家庭裁判所で成年後見人?保佐人?補助人を解任された者 　□ 破産者で復権していない者 　□ 本人に対して訴訟をしたことがある者，その配偶者又は親子である者 □ いずれにも該当しない。 ３　身上?経歴等 　(1) 候補者の家族を記入してください。 　氏　　　名 年齢 続柄 　　職業（勤務先，学校名） 同居?別居 　(2) 候補者の経歴（学歴，職歴，結婚，等）を記入してください。 年月日 最終学歴?主な経歴 備　考 　?　? 最終学歴（　　　　　　　　　　　　　）を卒業 　?　? 　?　? 　?　? 　?　? 　(3) 候補者の健康状態について記入してください。 　　　□良好である。 　　　□あまり良好ではない。? 具体的内容 　　　　 　(4) 候補者の経済状態について記入してください。 　　①　収入：□月収　□年収　約　　　　　　万円 内訳：給与等　月額　　　　　万円 年金等　月額　　　　　万円　　　　　　　　　　　　　　　　　 その他の収入（内容： 　 　　　）　月額　　　　　万円 ※収入がない場合 　　　　　　 生活費を負担している人の氏名　　　　　　　　　　（続柄）　　　　　 負担している人の月収 約　　　　　　万円 ②　資産：不動産　 □有（内容：　　　　　　　　　　 ） □無 預貯金（株式，国債等を含む。） 　合計約　　　　　　万円 ③　負債 借入先 借入目的 負債額 万円 万円 ④　あなたが本人のために立て替えて支払ったものがあれば，その額及び内容並びに， 　　 　その返済を求める意思があるか否かについて記入してください。 金　額 内　　容 返済を求める意思 資料の有無 円 □求める □求めない □有 □無 円 □求める □求めない □有 □無 ４　今後の方針，計画を具体的に記載してください。 　(1)　療養看護の方針や計画について（今後の生活の拠点，必要となる医療や福祉サー 　　ビス，身の回りの世話等） (2)　財産管理の方針や計画について（大きな収支の変動，多額の入金の予定があれば， 　その管理方針等についても記載してください）。 ※ 未分割の遺産がある場合は，申立書式中の「被相続人（　　　）の遺産目録」に，その遺産についての詳細を必ず記載してください。