医院18项核心制度.pdfVIP

为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》 ，根据国家卫生健康 委员会发布的《医疗质量安全核心制度要点》的要求，我院重新 制定本院 18 项医疗质量安全核心制度，现下发给你们，请全体医 务人员认真掌握并遵照执行。 1 一、首诊负责制度 1、急诊病员须先经门诊或急诊科诊治。对未经门诊，急诊科签署住院卡而 直接到病区（科室）就诊的病人，有关病区（科室）即为首诊科室，应对 病员的诊治负责。对危重病员要边抢救边办理入院手续。 2、病人直接进入病区的，首诊科室医护人员要及时就诊，护士要及时报告 值班医生，并认真检查病人。属首诊科室收治范围的，应立即诊治或办理 入院手续，不得将病人再推往门诊或急诊科，以免延误病情。如系边缘的 危重病人，首诊科室应先行收治；如确实需要专科急会诊，值班医师应主 动并负责地和有关科室联系，共同协商，不得推诿病人。 3、凡诊断已基本明确，且非首诊科室收治范围的，有关科室不得以任何借 口拒绝收治病员；如确因床位困难，科室之间要共同配合，征得首诊科室 同意，并共同诊治。 4、危重病员的转科依据《转科制度》相关规定，转出科应派医护人员护送 病员到转入科。 5、危重病员如必须到医技科室检查的， 经治医师必须陪送， 以防发生意外。 6、病员因危重需请其他科室医师会诊，有关医师接到标有“急”字的会诊 单，应在接到会诊单 10 分钟内到达邀请科室，不得延误。 7、值班医师对急诊危重病员应以高度的责任心和同情心，及时合理地进行 救治，严密观察病情变化，做好各项纪录，对疑难危重病员应立即报请上 级医师诊视或急会诊。 8、遇到重大抢救或大批伤员抢救如：外伤、中毒等，正常上班时间科室负 责人应及时报告医务科；非正常上班时间报院总值班室。医务科、总值班 人员酌情报告院领导或值班的二线领导。 9、病人经检查需转上级医院诊治，且需医务人员护送的，按《转院制度》 相关程序办理。 二、三级医师查房制度 ( 一) 科主任、主任 ( 副主任 ) 医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长 和有关人员参加。科主任、主任 ( 副主任 ) 医师查房每周不少于 2 次，主治 医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少 查房二次。 ( 二) 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请 主治医师、科主任、主任 ( 副主任 ) 医师临时检查病员。术者必须亲自在术 前和术后 24 小时内查房。 ( 三 ) 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、 x 光片，各项有关检查报告 及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经 治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任 ( 副 主任 ) 或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指 2 示。 ( 四) 护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研 究解决疑难问题，结合实际教学。 ( 五) 查房的内容： 1 、科主任、主任 ( 副主任 ) 医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、 重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、 病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工 作。 2、主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重 危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护 士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员 病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决 定出、转院问题。 3、住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的 病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步 检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次 晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生