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首都医科大学附属北京佑安医院 Beijing Youan Hospital, Capital Medical University 首都医科大学附属北京佑安医院 Beijing Youan Hospital, Capital Medical University 申办者： CRO： 组长单位名称： 组长单位PI： 本中心PI： 项目名称: 首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会 Ethics Committee of Beijing YouAn Hospital, Capital Medical University 本次复审情况 该项目最近一次北京佑安医院伦理委员会审查时间： 年 月 日 该项目最近一次北京佑安医院伦理委员会审查结果： □作必要的修正后重审 □作必要的修正后同意 一、方案修改情况（如果适用） 本次修改前方案版本号： ，版本日期： ； 本次修改后方案版本号： ，版本日期： ； ? 序号 伦理审查意见 修改情况 1 □按照审查意见修改，修改后的内容： □未修改，请阐述未修改的原因： 2 □按照审查意见修改，修改后的内容： □未修改，请阐述未修改的原因： … 首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会 Ethics Committee of Beijing YouAn Hospital, Capital Medical University 本次复审情况 二、知情同意书修改情况（如果适用） 本次修改前知情同意书版本号： ，版本日期： ； 本次修改后知情同意书版本号： ，版本日期： ； ? 序号 伦理审查意见 修改情况 1 □按照审查意见修改，修改后的内容： □未修改，请阐述未修改的原因： 2 □按照审查意见修改，修改后的内容： □未修改，请阐述未修改的原因： … 首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会 Ethics Committee of Beijing YouAn Hospital, Capital Medical University 本次复审情况 三、招募广告修改情况（如果适用） 本次修改前招募广告版本号： ，版本日期： ； 本次修改后招募广告版本号： ，版本日期： ； ? 序号 伦理审查意见 修改情况 1 □按照审查意见修改，修改后的内容： □未修改，请阐述未修改的原因： 2 □按照审查意见修改，修改后的内容： □未修改，请阐述未修改的原因： … 首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会 Ethics Committee of Beijing YouAn Hospital, Capital Medical University 本次复审情况 四、受试者日记卡/调查问卷等修改情况（如果适用） 本次修改前受试者日记卡/调查问卷等版本号： ，版本日期： ； 本次修改后受试者日记卡/调查问卷等版本号： ，版本日期： ； ? 序号 伦理审查意见 修改情况 1 □按照审查意见修改，修改后的内容： □未修改，请阐述未修改的原因：