围手术期管理制度1.doc

围手术期管理制度 文件名称 围手术期管理制度 版本号 2016-10-A 文件编号 QFE/JCI-M-2016-017 总页数 共4页 制定部门 医务科 生效日期 1. 目的 加强围手术期管理，保证患者手术安全。 2. 范围 医院员工、医学学员、患者、来访者。 3. 定义 围手术期管理制度：是指医疗机构在对患者手术前、手术中、手术后所有涉及的医疗行为的管理规范的总称。 4. 内容 4.1 手术前管理： 4.1.1 手术审批： 4.1.1.1 一般手术：由科主任负责审批，科主任不在时由科主任指定的高级职称医师负责审批，不得超越权限审批，严格按授权范围安排手术者及助手，严禁超越权限授权手术。 4.1.1.2 特殊手术： 4.1.1.2.1 择期特殊手术：器官移植、毁损、新技术新项目、高风险等手术（特殊手术目录详见《手术医师资格分级授权管理制度》）由科主任负责召集相关人员进行术前讨论，并在医务科谈话，主管医生填写相应审批表，科主任审批签字，交医务科审批。其中高风险手术要在医务科备案。择期特殊手术应在手术前一天办理审批手续。 4.1.1.2.2 急诊特殊手术审批可电话汇报审批，术后24小时补办审批手续。 4.1.1.2.3 节假日期间的特殊手术可电话汇报审批，节假日结束后补办审批手续。 4.1.1.3 手术审批前应完成术前谈话，征得患者或其授权委托人同意并签字。 4.1.1.4 手术室护士负责对手术审批的监督，对未审批或超越权限审批的手术应予拒绝，并通知手术室护士长及麻醉科主任。 4.1.2 手术安排： 4.1.2.1 择期手术由科室统一安排，主管医生负责患者术前的诊治，术者完成术前知情告知。急诊手术由值班医师负责患者术前的诊治，术者或委托第一助手完成术前知情告知。 4.1.2.2 择期手术中重大手术、疑难危重手术、毁损性手术、新开展手术及其他特殊手术，必须按规定上报审批后方可安排手术。 4.1.3 手术通知： 4.1.3.1 手术通知单：是科室安排手术的凭证，其内容包括：手术时间、科室、患者姓名、ID号、性别、年龄、床号、诊断、手术名称、手术医生、麻醉方式、日期、医师签名等内容，手术中有特殊要求者应在手术通知单上注明。 4.1.3.2 手术通知单一般由经治医师填写电子表单，报上级医生审阅。 4.1.3.3 择期手术通知单一般在手术前一天11:00前送往手术室。 4.1.3.4 急诊手术通知单一般需提前30分钟发送至手术室，由手术室准备相关器械及药品。需要立即进行抢救手术的患者，可电话通知后直接进入手术室。 4.1.4 手术室准备：手术时接到手术通知单后，应按手术通知单上要求进行手术间、手术器械、物品及人员等的准备、并进行仪器、设备、物品等的测试，以确保手术顺利进行。 4.1.5 手术调整与取消： 4.1.5.1 当手术室需要调整手术时，手术室护士长应积极协调，并通知手术科室值班护士，由值班护士通知手术医生由病区主任进行内部调整，主管医生负责向患者及家属做好解释说明工作。 4.1.5.2 如果手术科室临时取消手术，或手术安排有较大变动时： 4.1.5.2.1 应重新填写手术通知单及重新进行电子病历手术预约，并电话通知手术室和麻醉科（如需麻醉则通知麻醉科）。 4.1.5.2.2 手术室及麻醉科接到电话通知及手术变更信息后，双方确认手术变更信息，确认变更手术通知单与手术电子预约信息一致，手术部门安排手术房间并登记变更信息。 4.1.5.2.3 手术室去病房接手术时严格核对手术患者信息，入手术室后核对患者信息无误后方可进行手术治疗。 4.1.6 手术前准备： 4.1.6.1 术前评估，包括病史和体检，并记录在病历上；对于急诊患者，至少完成首次病程记录，及术者术前沟通；门诊手术需在患者手术当天入手术室前完成术前再评估。 4.1.6.2 术前检查：完成常规诊断性检查、检验项目，专科检查、检验项目根据各专科规定的执行。住院患者住院时间超过一个月者，术前应对患者进行复查。 4.1.6.3 术前医疗文书：完成术前小结书写（门诊手术除外），主要包括简要病情、术前诊断、手术指征、手术方式、麻醉方式、注意事项，术前小结由手术者在患者入手术室前完成审核签名。住院患者急诊手术可不写术前小结，但相关内容需要在首次病程记录及术前沟通中体现。 4.1.6.4 知情同意：手术医生或其他有资质的人员术前向患者及其家属做好解释和教育工作，原则上应由患者本人在知情同意书上签名。患者无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的（如患者家属有特别保密需求的恶性肿瘤等患者），应当将有关情况报告患者的法定代理人或被授权人，由患者法定代理人或被授权人