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有机食品保持认证调查表 （食品加工业部分） 申请人全称 负责人（法人）（签字、盖章） 申请日期 年 月 日 中绿华夏有机食品认证中心 注 意 事 项 本表一式两份填写，无法人（负责人）签字、盖章及内部检 查员签字无效。 本表复制后无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签 字无效。 本表涂改后无确认章（签字）无效。 本表应打印或用黑墨水正楷填写，否则不予受理。 本表交付后不再受理补充修改说明材料。 “经济类型”指“国有”“股份制”“私营”等。 7、 本表格请如实填写，年销售收入、年出口额仅作为统计数据使用，与认证费没有关系。 第一部分 项目基本情况 申请认证者名称与永久地址 申请企业中文名称 申请企业英文名称 企业性质 国有（ ）集体（ ）私营（ ）合资、合作或独资（ ） 法定代表人 企业地址 省（自治区） 市 区 街 号 办事处地址 省（自治区） 市 区 街 号 企业成立日期 负责人姓名 职 务 注册资本 流动资金 职工人数 技术人员数 邮政编码 电 话 电子信箱 传 真 网 址 2、申请认证产品情况 序号 产品名称 执行标准号及名称 商标 名称 型号 规格 包装 形式 产量 （吨/年） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：如产品较多，请另附表格。 3、平行生产情况 是否存在平行生产（有机/普通）？ 是 否 4、产品销售概况 国内销售情况 销售总量（吨） 销售额（万元） 国内主要销售地区 出口情况 销售总量（吨） 销售额（万元） 出口代理商简况 中文名称 负责人 地 址 邮 编 联系电话 传 真 电子信箱 产品是否经过出口商处理（如换包装等） 是 否 5、有机食品生产历史 本企业何时开始有机产品生产 此前何时通过了哪家认证机构有机认证 此前何时通过了哪家认证机构何种认证 6、为何进行有机食品生产？ 动机： 主要优势： 主要问题： 7、前次认证整改或转化期要求完成情况 无整改要求 整 改 要 求 时 限 整改是否及时 整改情况 全部 完成 基本 完成 没有进 行整改 是 否 8、其他应补充说明的重要问题（包括项目历史、企业构架、开展的业务及生产历史情况等） 负责人： 内部检查员： 日 期： 年 月 日 第二部分 环境情况 1、企业周边环境 企业所在地年主导风向 频率（％） 最近的城乡在本企业何方位 距离（km） 最近铁路干线在本企业何方位 距离（km） 最近国道公路在本企业何方位 距离（km） 2、30公里范围内排污企业情况 序号 排污企业名称 在本企业何方向 距离 （km） 排放烟尘 黑度 其它烟囱 排放物 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3、厂区环境 厂区面积(m2) 其中露地面积(m2) 围栏类型 砖石墙 其 它 围栏高度（m） 锅炉吨位 燃料 类型 除尘器类型 烟囱高度 （m） 4、生产车间环境 车间名称 使用面积(m2) 更衣室数量 洗盥室数量 工休室数量 消毒设施 消毒池 紫外灯 无菌充气 其它 地 面 材 质 坡 度 地漏数量 墙 壁 墙裙材质 墙面材质 天花板材质 门 窗 材 质 防蝇防虫设施 有无内 窗台 照明灯 数 量 有无防护罩 温控设备类 型及数量 通风设备类型及数量 维修工具集中放置否？ 是 否 消防器材合理放置否？ 是 否 废弃物容器集中放置否？ 是 否 危险品集中放置否？ 是 否 生产用水水源 净化设施名称及数量 非生产用水水源 废水排放方式 注：如生产车间较多，请另附表格。 负责人： 内部检查员： 日 期： 年 月 日 第三部分 企业组织机构及人员 组织机构框图（部门名称、职责、负责人姓名、人员数量及部门间关系连线） 2、人员 生产人员数量 管理人员数量 生产人员技术培训否？ 是 否 生产人员有上岗证书否？ 是 否 生产人员体检合格否？ 是 否 生产人员有工作服、帽、口罩、手套否？ 是 否 负责人： 内部检查员： 日 期： 年 月 日 第四部分 加工原料（不包括水和食盐） 原料 名称 生产厂家 用量比例（％） 年用量 （吨） 所获有机食品证书号 食品添加剂、加工助剂和营