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受 理 号： 受理日期： 医疗机构制剂补充申请表 （委托配制） 制剂名称： 申请人： （公章）  河南省食品药品监督管理局制 填表说明 申请人名称应当与《医疗机构执业许可证》中载明的名称一致。 填表应当使用中文简体字，必要的英文除外。文字陈述应简明、准确。 制剂类别：应注明化学药品、中药或生物制品。 辅料：对处方使用的每种辅料均应填写，包括着色剂、防腐剂、香料、矫味剂等。处方量按1000制剂单位计算。 委托配制：未取得《医疗机构制剂许可证》或《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构申请医疗机构中药制剂，应当填写表中相关内容。 受理编号:省辖市简称＋4位年号＋4位流水号 本表须打印，A4纸张，一式三份。 制剂名称 通用名称 汉语拼音 英文名 制 剂 类 别 剂 型 规 格 有效期 制剂批准 文号 处 方（包括所用辅料） 配制工艺 （包括所 用辅料） 适应症或者 功能主治 用法用量 申请人 单位名称 《医疗机构执业许可证》编号 负责人 （签字） 电 话 接受委托 配制单位 单位名称 《医疗机构制剂许可证》编号或 药品生产企业许可证编号 医疗机构制剂许可证范围或 药品GMP证书编号及范围 制剂配制地址 负责人 （签字） 电 话 所附资 料项目 1申请单位《医疗机构执业许可证》 □ 2委托配制合同及对委托制剂的质量保证 □ 3接受委托配制单位《医疗机构制剂许可证》或 《药品生产质量管理规范》认证证书 □ 4原制剂批件 □ 5修订后的包装说明书样稿 □ 6市局审核意见表 □ 声 明 我们保证：①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《医疗机构制剂注册管理办法》等法律、法规和规章的规定；②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据；③如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。 申请人： 法人代表（签字）： 日 期： 年 月 日 （公章）