卫生部-胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径及质量控制指标.docVIP

胆囊结石伴慢性胆囊炎 临床路径及质量控制指标 一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10︰K80.1） 行腹腔镜胆囊切除术（ICD－9－CM51.23） （二）诊断依据： 根据《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版） 1.病史：右上腹部疼痛或不适；无黄疸、胰腺炎； 2.辅助检查：腹部超声证实胆囊结石；必要时MRCP。 （三）选择治疗方案的依据： 根据《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版） 1.明确有胆囊结石伴慢性胆囊炎患者； 2.无明确手术禁忌证; 3.征得患者及家属的同意。 （四）标准住院日为 ≤7 天 （五）进入路径标准： １.第一诊断必须符合ICD10︰K80.1 胆囊结石伴慢性胆囊炎疾 病编码； ２.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路 径。 （六）术前准备（术前评估） 3 天 所必须的检查项目： 1．血（尿、便）常规、血生化、感染性疾病筛查、凝血功能； 2．胸片、心电图，超声心动图、肺功能和血气分析（老年人或 既往有相关病史者）等； 3．腹部超声；必要时MRCP; 4．有内科疾病者及时请相关科室会诊。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机： 应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）执行。 1.预防性抗菌药物应用：第二代头孢菌素； 2.预防性用药时间为术前30分钟； 3.手术超过3小时加用1次； 4.术后72小时内停止使用抗菌药物。 （八）手术日为入院第 ≤4 天 1.麻醉方式：全麻； 2.手术内固定物：不可吸收性钛夹或可吸收性生物夹； 3.术中用药：麻醉常规用药等； 4.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复 ≤3 天 （十）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 1.无明显腹痛，发热； 2.切口愈合好，无感染； 3.没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。 （十一）有无变异及原因分析： 1.围手术期并发症：胆管损伤、胆漏、腹腔出血、感染、切口感 染等造成住院日延长和费用增加； 2.内科合并症：部分患者常常存在很多内科合并症，如：脑血管 或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而 需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用； 3.节假日：术前患者如住院后赶上节假日，使手术推迟，延长住 院时间，增加费用。二、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10︰K80.1） 行腹腔镜胆囊切除术（ICD9CM51.23） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： ≤10 天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史及体格检查 □上级医师查房 □初步的诊断和治疗方案 □住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □开检查、化验单 □上级医师查房 □继续完成术前相关检查 □完成必要的相关科室会诊 □上级医师查房，术前评估和决定手术方案 □住院医师完成上级医师查房记录等 □向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时） □麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □完成各项术前准备 重 要 医 嘱 长期医嘱： □外科三级护理常规 □饮食：低脂饮食 临时医嘱： □血尿便常规检查、凝血功能、术前感染疾病筛查、肝肾功能、电解质、胸片、心电图、腹部超声 □MRCP、肺功能、超声心动、24h动态心电图、血气分析（必要时） 长期医嘱：（加） □患者既往内科疾病的用药 临时医嘱： □根据会诊科室要求开检查和化验单 长期医嘱：同前 临时医嘱： □术前医嘱： 1)准备明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术 □术前禁食水 □术前用抗生素皮试 □术区备皮 □术前肠道准备（必要时） □配血（必要时） □术中特殊用药 □其它特殊医嘱 主要护理 工作 □介绍病房环境、设施设备 □入院护理评估 □观察患者病情变化 □心理和生活护理 □做好备皮等术前准备 □提醒患者术前禁食水 □术前心理护理 病情变异记录 □无 □有，原因： 1、 2、 □无 □有，原因： 1、 2、 无 □有，原因： 1、 2、 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班