CRR治疗中的抗凝技术.ppt

患者因素： 血流动力学不稳定； 常需要进行外科治疗从而增加出血的风险， 低平均动脉压又会增加凝血风险， 抗凝时尽量降低出血风险。 * 如何选择抗凝药物： 普通肝素：临床上没有出血性疾病的发生和风险。 低分子肝素：凝血酶原时间轻度延长具有潜在出血患者。 枸橼酸钠：明显出血性疾病或出血倾向。 无肝素：高度危险或外科手术后24小时以内的患者。 水蛭素：肝素诱发血小板减少症的患者。 * 肝竭的患者的抗凝： 肝衰竭患者体内存在AT-Ⅲ缺陷； 肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的血小板减少症(HIT), 无抗凝剂CRRT的方案, 1肝素预冲; 2提高血流量; 3使用生物相容性好的透析器;避免透析过程中输血和脂肪乳剂等。 * 注意： 肺功能异常者不宜选择枸橼酸钠作为CRRT的抗凝药物。 * 药物 优点 不足 效果 监测 肝素 抗凝效果好 出血，血小板减少症 良好 PTT/ACT 低分子肝素 抗凝血效果好 出血、血小板减少轻 良好 抗Xa活性 体外肝素化 出血、血小板减少轻 尚好 PTT/ACT 无抗凝剂 无出血等 滤器凝血多 前列环素 高血压者 出血少 血栓弹力图 枸椽酸 出血最少，代谢失调，需特殊液体 最好 PTT/ACT 与钙离子 抗凝方法的比较： * 无肝素CRRT治疗： Smith对25名患者进行了为期1年的无肝素治疗观察，68％患者的血小板计数低于8万，或凝血酶原时间（PT）大于18秒。进行缓慢持续超滤时滤器的开放平均时间为17.6h， Bellomo等进行的随机对照性研究发现，存在凝血病理与出血倾向，无肝素与低剂量肝素（500U／h）的滤器寿命没有区别； * Thanks！ * * * - * k * - * k * CRRT治疗中的抗凝技术 EICU张刘会 2017年6月 * CRRT治疗常用方法： Access Return Effluent Replacement (pre or post dilution) Access Return Effluent Access Return Effluent Dialysate Replacement (pre orpost dilution) I Access Return Effluent Dialysate SCUF CVVH CVVHD CVVHDF * CRRT抗凝要求与标准: 尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率; * 理想抗凝剂应具备的基本特点: 用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间; 对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很小; 作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内; 检测方法简便易行，可床旁进行; 有合适的拮抗剂以对抗过量; 长期使用无严重不良反应; * 危险度 出血倾向 极高危 活动性出血者 高危 活动性出血停止时间3天；或 手术、创伤后时间3天者 中危 活动性出血停止时间3－7天；手术、创伤后时间3－7天者 低危 活动性出血停止时间7天；或 手术、创伤后时间7天者 出血倾向危险度分级 * 抗凝技术与方法 全身肝素抗凝法; 局部肝素化法; 低分子肝素法; 无肝素抗凝法; 前列环素抗凝法; 局部枸橼酸盐抗凝法; * 全身肝素化法(全身肝素抗凝法): CRRT最常用的方法： 常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-15U/(kg.h)，或500U/h ，不必因血流量而改变，否则有可能出现出凝血并发症，大部分患者效果较好。 * 肝素的抗凝标准 ： 治疗初始：首量2000-5000u,维持量500-1000u/h,持续输入： 监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒; 如果PTT 45秒；每小时减少肝素用量100单位； 如果PTT45秒；增加肝素100u/h; * 肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶III（ATIII）结合，进而结合凝血酶、凝血因子Xa、IXa、XIIa结合而灭活 * 肝素抗凝效果的评价指标 全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂 活化凝血时间(ACT):简单常用 试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差 透析过程中静脉压、透析器与血路血块 * 全身肝素化法(全身肝素抗凝法): 优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗 缺点：易出血，易致血小板减少 * 局部肝素化法: 于动脉端输注肝素，速度为1000U/h, 同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。 * 局部肝素化法: 鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定