麻醉科质控管理规范.doc

麻醉科质控管理规范 文件名称 麻醉科质控管理规范 版本号 2016-10-A 文件编号 QFE/JCI-S-2016-107 总页数 共3页 制定部门 医务科 生效日期 1.目的 提高麻醉医疗质量，保障患者麻醉安全。 2.范围 医院科室/部门、员工、医学学员、患者、来访者。 3.定义 无。 4.内容 4.1 麻醉科工作制度 4.1.1 负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。 4.1.2 麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。 4.1.3 麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。 4.1.4 手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。麻醉者应亲自护送病人到床，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。 4.1.5 麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展麻醉，应于24小时内随访，其他麻醉48小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报。 4.1.6 术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 4.1.7 为随时参加抢救呼吸、心跳骤停等危重病人，应做好人员值班、操作技巧及急救器械等方面的训练和准备工作。 4.2 麻醉前访视、讨论制度 4.2.1 麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术病人，详细阅读病史，认真检查病人，全面了解病情和术式，认真填写麻醉前访视小结，麻醉前用药，选择麻醉方法，拟定麻醉方案。 4.2.2 在麻醉前讨论会上，访视医师负责向全科报告病人情况和麻醉方案，遇有疑难危重病人的麻醉，应作重点讨论，并将讨论情况记录在册，必要时向医务科报告、备案。 4.2.3 麻醉前讨论的重点是麻醉方案选择和对可能发生的问题提出积极的防范措施以及特殊病例的特殊处理。 4.2.4 麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉小结或病历上。 4.2.5 完成病人或家属在麻醉同意书上的签字手续。 4.2.6 对病人术前准备不足，应予调整手术时间，以确保病人医疗安全。必要时协助手术医师进行围手术期的治疗。 4.3 差错事故防范制度 4.3.1 经常开展安全医疗教育，只有小手术没有小麻醉，树立预防为主思想，全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理。 4.3.2 按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作。 4.3.3 充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药物齐全。 4.3.4 严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。 4.3.5 严格查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品、剂量、配制日期、用法、给药途经等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。用过的安瓿等应保留到病人出手术室后丢弃，以便复查。 4.3.6 没有麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术。上岗工作不到一年或尚未取得执业医师资格和执业注册者不能独立担任主麻；严禁没有学历、非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员担任麻醉工作，不允许一位麻醉医师同时 实施两台手术的麻醉。 4.3.7 新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施。 4.3.8 严格交接班制度，坚持“接班不到，当班不走”，坚持岗位交班、手术台旁交班，全麻、病情危急和疑难病例的手术时一律不准交班，要协同处理。交班内容包括病人情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。 4.3.9 围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，采取处理措施，医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改。医疗事故、严重差错须向医务科报告。 4.4 药品管理制度 4.4.1 麻醉结束当日，由麻醉医师写处方，专人统一领取。 4.4.2 麻醉药品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”的“五专”管理办法，定期清点，保证供应。 4.4.3 麻醉药品哌替啶、吗啡、芬太尼等应严格管理制度，各级医师必须坚持医疗原则，正确合理使用，凡利用工作之便为他人或自己骗取、滥用麻醉药品，其直接责任者由医院予以行政处罚。 4.4.4 使用药品时应注意检查，做到过期药品不用、标签丢