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病历质量管理制度
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文件名称
病历质量管理制度
版本号
2016-10-A
文件编号
QFE/JCI-M-2016-181
总页数
共1页
制定部门
医务科
生效日期
目的
提高病历书写质量，加强病历的监控和管理，确保医疗质量和医疗安全。
范围
员工对运行和终末病历进行质量管理时遵循本制度。
定义
无
内容
4.1病历质量管理主要包括统一病历质控标准、建立三级质控管理、总结与反馈、绩效管理等。
4.2病历质控管理标准：
4.2.1美国医疗机构评审国际联合委员会制定的《患者医疗记录审查表》。
4.2.2《山东省病历书写基本规范》。
4.2.3青岛市妇女儿童医院《住院病历书写制度》《门急诊病历书写制度》《护理病历书写规
范》《麻醉病历书写规范》等书写制度。
4.2.4青岛市妇女儿童医院《患者评估制度》《知情同意制度》《转科制度》等相关制度。
4.3医院设立病历质量三级质控管理：
4- 3.1质控管理机制：
4.3.1.1一级质控（科级质控）：由临床科室负责对本科室或本病区的病历进行质量管理。
4.3.1.2二级质控（部门质控）：由医务部、门诊部、护理部负责对运行病历、门急诊病历、留观病历、归档病历每月进行1次质量管理。
4.3.1.3三级质控（专项质控）：由病案管理科组织医师、技师、护士、麻醉师、康复师、营养师等组成专家组负责至少每月1次对归档病历进行专项检查。
4.3.2质控管理要求：
4.3.2.1科级质控：
4.3.2.1.1运行病历：上级医师负责审查下级医师所书写的诊疗计划、上级医师查房记录、讨论记录、出院病程、出院记录并签名确认。
4.3.2.1.2出院病历：提交前由主管医师对电子病历进行质量审查，质控医师、质控护士对纸质病历进行出科前终末审查。
4.3.2.2部门质控：
4.3.2.2.1医务科负责每月随机抽查至少100份运行病历按照我院住院病历质量评分标
准表审查医疗文书，记录每份的得分并做好每月质量分析。
4.3.2.2.2病案室负责每月随机抽查至少400份终末病历，由病案室、护理部、门诊部共同完成审查，并完成总结分析。
4.3.2.3专项质控：由医务科、护理部负责至少每季度组织1次，并对专项质控结果做好质量分析。
4.4总结与反馈：
4. 4.1部门质控检查结果汇总后统一上报考核办，并在病案室备案。
4.4.2部门及专项质控须将每月、每季度检查情况及时反馈给各科室。
4.4.3各科室根据自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷进行整改并与绩效挂钩。
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