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申请编号（项目组织方填写） 中华医学会精神医学分会-施维雅 青年科研基金 申 请 书 项目名称： 申请单位： 项目负责人： 申请日期： 二零壹肆年  填 报 说 明 一、填写申请书以前，请认真阅读中华医学会精神医学分会-施维雅青年科研基金项目申报要求。 二、申请书内各项内容应实事求是，表述明确，字迹工整易辨。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词，须注明全称。 三、申请书为A4纸，于左侧装订成册。一式两份（至少有一份为加盖公章的原件）。 四、各级行政机构不得作为项目申请单位。 五、各项目归口管理单位组织申请单位申报完毕后，应在申报截止日期前将项目申请书提交到接收邮件地址，过期提交的申请书不予受理。 六、项目负责人须将同时提交电子版的申请书和所在单位盖章后的申请书原件方为有效。 七、申请书网上递交请发至电子邮件： servier_fund@163.com。书面材料邮寄地址为：北京市朝阳区东三环中路1号环球金融中心西楼6层（100020） 施维雅（天津）制药有限公司收。 请注明“中华医学会精神医学分会-施维雅青年科研基金”。 八、与科研基金申请的任何相关问题，可致电010询。 一、项目基本信息 项目名称 研究领域 项目开始日期 项目结束日期 项目关键字 项目简介： (500字以内) 二、申请项目负责人及所在单位基本信息 项目 负责 人 姓 名 手 机 固定电话 传真号码 电子邮件 项目 申请 单位 单位名称 单位负责人 单位地址 所在地区 邮政编码 联系电话 传真号码 电子邮件 申请人个人履历、已发表论文及著作、主要科研经历及曾经完成的研究课题 三、立项背景和依据 (包括项目的研究目的、国内外研究现状分析与评价,应附主要参考文献及出处) 四、研究方案 1. 研究内容 2. 研究方案（包括方法和流程） 3、拟解决的关键问题及本项目的创新之处 4、研究进度和预期成果 5、经费使用计划  6 可行性分析 五、申请单位审查意见 申请单位 名 称 单位负责人 项目联系人 姓名 单位电话 手机 传 真 电子邮件 通讯地址 邮政编码 申请单位意见：（需说明申请人提供的信息是否属实，申请单位是否同意报送） 申请单位负责人（签章）： （单位公章） 年 月 日 六、合作单位审查意见（没有合作单位无需填写） 合作单位 名 称 单位负责人 项目联系人 姓名 单位电话 手机 传 真 电子邮件 通讯地址 邮政编码 合作单位意见：（需说明合作人提供的信息是否属实，合作单位是否同意报送） 合作单位负责人（签章）： （单位公章） 年 月 日