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PAGE PAGE 1/2 通用磨坊原料编号 通用磨坊 生物技术调查问卷 原料品牌或标签标识 生产场所名称及地址 A、使用信息 通用磨坊可能选择将包含此原料的食品成品出口到欧洲。为达到该目的，必须确认原料的适用性。为此，需要供应商提供相关资料，以确认该原料的来源及加工过程是否使用了生物技术及能否满足（EC）NO 1830/2003条款的要求。 B、转基因生物（GMO）（由供应商完成） 是否该原料或其中任一组分，含有、来自或由下列可能含有GMO的物质组成：玉米、大豆、油菜籽、棉籽或其它？ 是/否 如果以上回答为否，请随后提供一份非转基因的证明（如有可能）并完成以下含有签名及日期的申明： 根据我们的最佳知识，我们确认B部分描述的成分（及组分的组分）不含GMO组成，也不来源于任何GMO成份。 代表签名 姓名 职位 如果任一答案是 是，请提供如下信息： 潜在GMO原料的来源是什么？ 玉米 □ 大豆 □ 油菜籽 □ 棉籽 □ 其它（请注明） 潜在GMO原料的形态是什么？ 含有、来自潜在GMO物质的成分占原料的%为多少？ 添加剂是否有任何的潜在GMO组份或其亚组份？ 是/否 是否所有潜在GMO组份或其亚组份都来自非转基因原料？ 是/否 如果是，贵司是否保存并执行了文件化的身份保护（IP）计划？ 是/否 贵司的供应商是否保存并执行了适用的文件化的IP计划？ 是/否 外来污染的可能性预计是多少？在多大程度上，这种外来污染从技术角度讲 是无法避免的？ 是/否 对于被关注的潜在GMO组份或亚组份： 请指出每种GMO物质（按照EC的分类标准）的特定身份编号： 是否每种GMO物质均被正式授权在欧洲使用？ 是/否 如果不是，这些GMO物质是否得到过欧洲权威部门的肯定？ 是/否 注：对以上提供的资料本公司不承担保密义务，需要时该资料将会提供给当地政府的 执法部门以确认其符合当地的法律法规要求。 供应商被授权签署此保证书的经理或主任签字 签字： 日期： 姓名： 请打印 职位： 供应商名称： 供应商地址： 电话： 传真： 以下为通用磨坊内部使用 Requestor: Date: Approved by: Date: