降低病案首页缺陷DCA.ppt

Company Logo 降低病案首页缺陷率 肿瘤外一科 * 可编辑 Outline 问题聚焦 1 现状与原因 2 PDCA循环 3 总结 4 * 可编辑 Focus on problem 病案首页的病人基本情况和病人住院医疗情况信息是研究疾病 发生和分布的重要基础数据，通过这两部分的数据编制的住院 病人疾病谱可以用来分析不同地区、不同性别、不同年龄、不 同人群中疾病的发生和波动情况，从而研究疾病发生和发展的 规律，预测疾病的发生发展趋势，达到疾病预防和监控的目的。 病案首页的住院医疗信息数据分析与利用更是医院医疗质量、 工作效率管理中的一个重要内容，在病案首页数据中，适用于 病种医疗质量分析的指标约有30余项。这是医疗统计最基础的 数据来源。因此病案首页内容填写的完整、准确，对于充分发 挥病案资源和数据的价值和作用有着极其重要的意义。 * 可编辑 Present situation and reasons 2013年7月至12月，我院质量管理科调查病案首页完成情 况，发现我科不合格率较高。 * 可编辑 Present situation and reasons 经深入临床调查发现，病案首页填写不合格的原因有以下几点 漏项 错项 出生年月与身份证不符合 地址和电话号码 出院时无明确诊断 诊断填写 不规范 出院情况填写不准确 诊断符合情况填写不准确 疾病诊断填写存在问题 工作单位 地址 血型 输血品种 身份证号码 邮政编码 出生地 职业 疾病的诊断 选择不准确 主要诊断、其他诊断选择上主次混乱 * 可编辑 Review Title 检查病例 有缺陷病例 百分比 缺少身份证号码 300 67 22.3% 地址不详 300 52 17.3% 电话未填 300 46 15.3% 签字不全 300 41 13.7% 2013年下半年肿瘤外科病案首页缺陷前四位 * 可编辑 Review 原因分类 引起问题的原因 负责人 医生因素 对于病案首页填写不够重视，导致错填、漏填 主管医师 对于输血成分及输血量未做计算 不清楚患者所属地邮政编码 护理因素 对于病案首页正确书写规范不清楚 办公班护士 查对不严格 忘记签名 网络设备 肿瘤疾病诊断不完善，缺少少见肿瘤诊断名称 微机中心 手术名称维护不完善，缺少部分手术方式名称 患者因素 不提供身份证 主管医师 不清楚户籍详细地址 * 可编辑 PDCA cycle--Plan 制定科室病案首页自查登记本 联系我院微机中心进行系统维护 引进ICD-10疾病分类方法，完善 和规格手术方式及名称 科室人员配备全国邮编 查询手册，方便调阅各地 邮政编码 科室主任、护士长与科秘书组成 科室病历自查小组，科主任为第 一责任人（由质控小组“QC”小组负责） 加强培训，组织科室人员 对病案首页填写知识进行 学习，定期考核 每月科室质控小组（医疗、护理） 要对科内运行、归档病历进行自查 活动，自查比例不低于本月度出院 患者的10%，科主任对病案抽查结果 严格奖惩 尽可能降低病案首页填写出错率 * * * 可编辑 PDCA cycle--Do 建立科室病案首页检查表。 组织科室人员学习《新病案首页规范》，由科秘书组织相关考试，低于90分需进行补考。 根据科室特色，组织学习肿瘤的TNM分期，对于手术及复发患者出院诊断需尽可能准确。 指定科秘书根据《新版现代肿瘤学》，完善肿瘤外科手术方式（word文档），交付微机中心进行系统维护，同时建议我院信息科引进ICD-10疾病分类法，涵盖肿瘤学临床疾病名称。 联系我院住院处，患者办理住院时即登记患者身份证号码、电话号码及其详细住址。 科主任进行管理和监督，月底进行考核，对于错误的病案一律退回重新完成。对于每个月填写错误率第一的责任人进行惩罚，连续三个月均是错误率第一的责任人则待岗1周处理。 * 可编辑 PDCA cycle--Do * 可编辑 PDCA cycle--Do 病案信息完善及填写审批流程 患者入院 管床医师询问患者病史后，记录患者详细住址、户籍地址及身份证号码及电话 患者出院后管床医师按照标准 填写病案首页并签名 上级医师审核并签字 科主任审核并签字 办公班护士查对后签名 质控医师查对后签名 * 可编辑 PDCA cycle--Check 自2014年1月该制度实行以来，我科室病案首页填写错误率显著下降， 至今年8月已下降至6%以下，成绩显著 月份（2015年） 1 2 3 4 5 6 7 8 抽查例数 35 25 30 35 45 30 30 35 出院病例总数 215 192 221 213 236 182 229 212 病案首页填写 错误率（%） 14.3 16.0 13.3 11.4 8.9 6.7 6.7 5.7 * 可编辑 P