缺血性卒中诊疗.ppt

操作流程的思路 以卒中再发风险和发生后严重性，以及筛查后对治疗决策的影响来确定检查的优先选择，因此，本流程最先的步骤以及重复进行的步骤主要是筛查是否存在房颤（理由：1）房颤所致心源性卒中总体较大动脉粥样硬化性脑梗死和穿支动脉疾病严重；2）是否存在房颤对治疗决策有重要影响）； 在重复进行房颤筛查的同时，开展脑血管影像学检查，识别出可能为穿支动脉疾病或大动脉粥样硬化性脑梗死，以及非穿支动脉疾病或非大动脉粥样硬化性脑梗死，此外，在上述过程中，同时筛查出了某些能被识别的特殊病因； 对于非穿支动脉疾病或非大动脉粥样硬化性脑梗死，进一步行心脏结构和主动脉弓病变的筛查，以期发现可能的潜在病因 对于可能为穿支动脉疾病或大动脉粥样硬化性脑梗死，区分为大动脉粥样硬化性、穿支动脉疾病以及两者难以鉴别。 对于大动脉粥样硬化性脑梗死，进一步评估，筛选出适合CEA或支架治疗的病人。 接诊每一个缺血性卒中病人后具体的诊断思路 需要临床医生在临床的反复实践中培养 一叶小舟学术观点或课件连接 叩诊锤论坛 神经超声版 * 男性，48岁，高嗜酸 细胞综合症导致脑梗死患者，心源性栓塞，血管检查均正常，做了病理，供应交界区梗死小动脉内的成分与心脏内膜附着物成分一样，都是富含血小板和纤维蛋白的血栓，说明从心脏脱落的栓子堵塞到终末端小动脉，造成交界区梗死。而无需一定要有低灌注前提，只要栓子足够小，交界区本身就是一个低灌注区。 这种情况用侧枝代偿不好“脑供血不足”来解释TIA和脑梗死已经是错误的 更何况这个， 非常错误！ 我们的认识不能还停留在50-60年代“供血不足”导致TIA和脑梗死，都落后40年了 分水岭梗死特点 外分水岭： 大脑前动脉和大脑中动脉之间 大脑后动脉和大脑中动脉之间 内分水岭： 大脑中动脉浅穿支和深穿支之间（最常见的） /rsnarights. 1201 NEUROLOGIC/HEAD AND NECK IMAGING Rajiv Mangla, MD ? Balasubramanya Kolar 红色是内分水岭梗死 同侧动脉狭窄更容易出现 蓝色是外分水岭 是否有动脉狭窄都可以出现 注意查找同侧是否有大动脉狭窄 血小板和纤维蛋白 分水岭梗死特点 外分水岭： 大脑前动脉和大脑中动脉之间 大脑后动脉和大脑中动脉之间 内分水岭： 大脑中动脉浅穿支和深穿支之间（最常见的） 意义：有低灌注参与，但不单纯是低灌注所致 分水岭梗死 不是只有动脉狭窄才会发生 心源性也可以 穿支动脉区梗死意义 最常见的原因 穿支动脉疾病 载体动脉粥样病变 栓子自溶，动脉完全或不完全再通， 仅留下穿支动脉区梗死灶 小动脉玻璃样变 穿支粥样病变 载体动脉粥样病变 颈动脉粥样硬化性狭窄 还有可能是共存 还要注意，血管变异 有锤友说：上帝开小差了？ 有锤友说：礼尚往来 /forum/view.asp?id=9515 最常见到的是胚胎型大脑后动脉 2004年出版：《TCD诊断技术与临床应用》书上的病例 六、诊断 与其他非血管病的鉴别诊断 临床表现 影像学检查 脑梗死 TIA 脑出血 硬膜下出血 脑静脉血栓形成 肿瘤 脑炎 代谢性脑病 多发性硬化 缺氧脑损害 ------ 鉴别 腰穿、EEG等 以下症状不能作为TIA证据： 晕厥、头晕、精神混乱、大小便失禁、全身瘫痪；孤立发生的眩晕、复视、吞咽不能、共济失调、耳鸣、遗忘、跌倒发作或构音障碍。 其实，我们应该问自己这样一个问题：临床医师是做什么的？ 有一本译著，书名叫《“柳叶刀”临床研究基本概念》 原版前言有一句话，是这样说的： 病因诊断 我也不断反思，我们把脑梗死诊断搞得太复杂了吗？ 想来想去我还是不能承认。 曾经不止一个医生质疑我：“你们把脑梗死的诊断搞得太复杂了。” 导致脑梗死的病因和机制本来就是很复杂的，我们是努力把复杂的问题尽可能用清晰的逻辑关系揭示出来。这些复杂的病因和机制不是不存在，只是我们过去了解得不够。 临床医师是经过训练的病因寻找者 诊断中不再使用 低灌注梗死 低动力性梗死 低动力性TIA 栓塞性梗死 栓塞性TIA 脑血栓形成 原位血栓形成 低灌注梗死/ 低动力性梗死 分水岭梗死 单纯低灌注 栓塞 （动脉到动脉/心源性） 概念已经不准确 × 流域性/皮层/ 多发梗死 动脉到动脉栓塞 心源性栓塞 混淆了病因和发病机制 病因诊断 发病机制 栓塞性梗死 × 脑梗死 心源性 大动脉 粥样硬化 小动脉闭塞 其他病因 针对病因 的处理 病因不明 大动脉粥样硬化 的非药物治疗 控制危险 因素 心源性栓塞 的抗栓治疗 非心源性梗死 的抗栓治疗 其他特殊 情况 2010年中国缺血性卒中/TIA二级预防指南 都是针对病因，而不是针对发病机制的 大动脉粥样硬化 心源性 穿支动脉疾病 其他病因 病因不确定 多病因 无确定病因 动脉到动