人伤核损处理操作规程完整.doc

. . . 参考学习 车险人伤核损处理操作规程 编号： 006 标题：车险人伤核损处理操作规程 撰稿人：李安贵 生效日期：2009-5-22 涉及主要岗位：人伤核损岗 修改日期 修改内容 修改人 审核人 目 录 TOC \o 1-3 \h \z \u 1 目的 2 2 范围 2 3 工作职责 2 4．工作时效要求 3 5 工作程序 3 5.1 首次预估审核 3 5.2 查勘追加审核 4 5.3 索赔资料初审 4 5.4 索赔资料复审 5 5.5 损失金额沟通 5 5.6 损失金额的最终确定 5 5.7 人伤未决案件管理 5 5.8 人伤大案管理 6 5.9 人伤案件统计分析 6 5.10 数据报送 6 5.11 交强险的垫付与支付 6 5.12 人伤通赔案件处理 7 5.13 案件合议审批流程 7 6.其他 8 1 目的 规范车险人伤案件核损工作，保证工作完成的及时性和准确性，并为后续理赔工作做好准备。 2 范围 适用于车险人伤案件的人伤核损人员。 3 工作职责 3.1 负责审核人伤查勘报告的完整性和预估损失的准确性，对超权限案件进行初审并上报； 3.2 负责审核客户递交索赔资料，核定损失金额； 3.3 负责管理人伤未决案件，监督人伤查勘员是否按规定对案件进行及时处理和跟踪回访； 3.4 负责管理人伤重大案件，为人伤查勘员提供指导，协助处理与调解； 3.5 负责统计分析人伤案件相关数据； 3.6 负责维护理赔系统内当地医院信息、收入信息和行业标准； 3.7 负责人伤查勘员的技能培训； 3.8 协助完成以下工作：审核人伤相关出庭资料，交强险的垫付与支付； 3.9 车险运营部门总安排的其他任务。 4．工作时效要求 4.1 实行首问责任制，提交人员有责任跟踪后续审核情况，对超时效未审核案件及时跟进； 4.2 对人伤预估案件审核需在1个工作日内完成； 4.3 对索赔资料的初审需按以下要求完成：1万以内案件1个工作日，1万以上案件2个工作日； 4.4 对索赔资料的复审各级均需在1工作日内完成； 4.5 对车险理赔审批流程的审批需在1工作日内完成。 5 工作程序 5.1 首次预估审核 5.1.1 人伤审核员需在1个工作日内（非一线审核员2个工作日）对人伤查勘报告进行首次预估审核； 5.1.2 预估审核的重点：报告提交时效，预估金额准确性。审核员需对 5.1.3 对以下未按《人伤查勘录入规范》要求录入的案件需作 5.1.3.1 预估项目不全、金额不合常理或偏差明显； 5.1.3.2 死者信息不详却按农村标准预估 5.1.3.3 伤者诊疗信息不详 5.2 查勘追加审核 5.2.1 人伤审核员需在1个工作日内（非一线审核员2个工作日）对查勘追加进行审核； 5.2.2 查勘追加包括:医院查勘追加、现场查勘追加、电话回访追加和复勘追加； 5.2.2 查看追加审核的重点:查勘报告完整性、信息和预估金额准确性、调查照片 5.2.3 对存在以下情况的案件需作退回处理：查勘信息不完整、无照片且无说明、预估不准确、查勘报告与调查照片不符合 5.3 索赔资料初审 5.3.1 审核保险责任 5.3.2 审核索赔资料，资料不齐全的需在1个工作日内一次性通知客户补充；资料齐全的按规定时效完成人伤核损表； 5.3.3 涉及法院调解或判决案件, 资料初审员收到相关资料后需督促各级审核员在规定时效内完成审核工作 5.3.4 5.3.4.1 《常规案件核损表》适用于各项费用均未超过国家法律法规及我司规范标准的赔案, 仅需注明必要的计算公式 5.3.4.2 《调解案件核损表》适用于部分项目超标准的赔案，需列明正常标准及超标准的理由 5.3.4.3 《诉讼案件准备表》适用于尚未开庭的诉讼案件，需初步核定损失金额、分析争议焦点和 5.3.4.4 《诉讼案件核定表》适用于法院调解或判决案件，对调解案件列明调解金额和调解理由；对一审判决案件分析判决结果并初定是否上诉；对二审判决败诉案件 5.4 索赔资料复审 5.4. 5.4.2 5.5 损失金额沟通 5.5.1 经审核确认的损失金额需与客户沟通确认，具体工作可由单证收集岗、人伤查勘岗、人伤核损岗、核赔岗、法务岗等人员负责 5.5.2 沟通确认方式可采用电话、传真、电子邮件等 5.6 损失金额的最终确定 损失金额经与客户沟通确认