日本画像学会技术赏候补者推荐书.doc

PAGE 1 一般社団法人日本画像学会技術賞候補者推薦書 日本画像学会会長 殿 平成　　　年　　　月　　　日 推薦者または応募代表者　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　印 勤務地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所在地 〒　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Tel. 　　 Fax.　　　　　　　　 　　　 整理番号 題　目 候補者氏名 　　　　　　　　　　 　　印 　　　　 年　　 月　 　日生 勤務先 所在地 〒 Tel Fax 職名 最終学歴 候補者氏名 　　　　　　　　　　 　　印 　　　　 年　　 月　 　日生 勤務先 所在地 〒 Tel Fax 職名 最終学歴 候補者氏名 　　　　　　　　　　 　　印 　　　　 年　　 月　 　日生 勤務先 所在地 〒 Tel Fax 職名 最終学歴 候補者氏名 　　　　　　　　　　 　　印 　　　　 年　　 月　 　日生 勤務先 所在地 〒 Tel Fax 職名 最終学歴 候補者氏名 　　　　　　　　　　 　　印 　　　　 年　　 月　 　日生 勤務先 所在地 〒 Tel Fax 職名 最終学歴 候補者：連名の場合は5名以内とし、候補者氏名に必ずふりがなのこと。 推薦者の受諾 候補者所属機関長 所属機関の 名称と代表者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 同所在地 〒 Tel. 候補技術の受賞歴 学会発表および特許等 対象となる技術に関する論文 本件の連絡先 氏名 勤務地 同 所在地 〒 　　　　　　　　　　Tel. 　　　 Fax. 1. 推薦または応募の理由 2. 技術開発の背景、動機、目的、社会的意義など 3. 技術内容の概要　（必要ならば図、表、写真等を別に添付すること）