患者安全护理系统构建1.ppt

异常事件决策树（Incident Decision Tree，IDT) 伤害审视 能力审视 外部审视 情景审视 该行为是否为蓄意造成？ 是否有健康上的问题或药物滥用问题？ 行为是否偏离已有的安全规范或标准作业程序？ 是否有任何其他的人员在类似情境下犯同样的错误？ 是否故意造成不良结果？ 依照适当的管理措施 是否存在已知的疾病？ 安全作业规范或标准作业程序是否正确，容易取得或常规使用？ 是否有证据显示采取不被接受的危险行为？ 教育训练或督导上是否有缺失？ 是否有补救措施或可避免发生的状况？ YES YES NO NO NO NO YES NO YES YES YES NO NO NO NO NO YES 系统问题 YES YES YES 依照适当的管理措施 依照适当的管理措施 依照适当的管理措施 重系统、轻个人 重分享、轻处罚 变教训为经验 阳光心态关注细节 严谨态度对待细节 目的：分享改进 报警反应疲劳 紧急情况未报警 报警设置及处理规范 （四)持续改进 看到的： 只是冰山一角 (四)持续改进 隐患分析 你觉得哪方面存在隐患？ 最近科室的缺陷情况？ 外面发生了什么？ 发生的原因？ 如何避免？ 找阳性指标 (四)持续改进 质量问题 严重度：危害度、频率、可监测 质量问题------安全隐患 严重度评估矩阵（Severity Assessment Code，S