急诊手术中危重患者的早期识别.docVIP

PAGE PAGE 1 急诊手术中危重患者的早期识别 　　【摘要】通过对外科急腹症合并感染性休克患者的麻醉病例，探讨外科急诊手术中危重患者的早期识别经验。2例患者病情均处于高危状态，由于对患者病情的认识不同而采取不同的麻醉处理，患者病情出现完全不同的转归。对于急诊手术中的危重患者，建立早期预警识别机制，才能做到早期识别，及时处理，提高麻醉质量。 　　【关键词】急诊；危重；早期识别；麻醉处理 　　急腹症合并感染性休克的患者，在麻醉期间积极有效的抗休克治疗是围手术期的重点，处理不恰当或不及时，则很可能造成患者术中死亡。而如何识别，则又是重中之重。对外科急诊合并感染性休克患者2例的麻醉情况进行分析，体会报告如下。 　　1病例资料 　　病例1患儿男，8月，75kg，因“发现右腹股沟肿物约5月，不能回纳1d”入住小儿外科，诊断为“左侧腹股沟疝”。入院后行2次手法复位，第二天再出现腹痛、腹胀、哭闹不止等表现。考虑有“消化道穿孔”，急送手术室行剖腹探查：入室时血压未测，心率202次/min，血氧饱和度98%，入室后快速开通静脉通路，静注依托咪酯6mg、舒芬太尼5ug、顺阿曲库铵1mg麻醉诱导；面罩加压供氧3min后行气管插管，插管后双肺呼吸音清，行机械控制通气，吸入七氟醚12MAC维持麻醉。术中未监测血压，心率一直在180～165次/min，血氧饱和度98%。术中发现小肠部分坏死，行小肠部分切除术，手术进行2h，手术出血约10ml。术中输小儿电解质注射液80ml。术毕留置尿管，导出尿液20ml。出室心率160次/min，血氧饱和度98%，患者未清醒，无自主呼吸，带管送入PICU。术后2h患儿病情恶化，血压测不出、无尿、凝血功能异常，术后10h患儿因循环衰竭死亡。术后诊断：剖腹探查术后，感染中毒性休克。 　　病例2患者男，72岁，因“腹胀伴肛门停止排气、排便6d”入住消化内科。治疗4d后病情加重转入普外科。诊断为：“不完全性小肠梗阻、右侧腹股沟疝”。转科后急送手术室行剖腹探查：患者于上午11时坐轮椅入室，患者表情淡漠，口唇紫绀，四肢冰冷，不能言语。血压89/59mmHg，心率132次/min，R42次/min，（指尖）血氧饱和度测不出。入室前未建立静脉通道，当天补液量为0。考虑病情重，即行面罩供氧，暖身，快速开通静脉通路（深静脉）进行补液，行血气分析，CVP、尿量等监测。输注晶胶液1000ml后，血压100/60mmHg，心率122次/min，血氧饱和度98%。静注依托咪酯8mg、舒芬太尼15μg、维库溴铵8mg麻醉诱导；面罩加压供氧3min后行气管插管，插管后双肺呼吸音清，行机械控制通气，潮气量500ml/次，呼吸频率10次/min，呼吸比1∶2，吸入七氟醚12MAC、静脉泵注瑞芬太尼维持麻醉。术中发现小肠部分坏死，行小肠部分切除术，手术进行约3h。围麻醉期输液：乳酸钠林格氏液2000ml，羟乙基淀粉1000ml，转化糖电解质液500ml，红细胞2U，5%碳酸氢钠250ml；术中使用血管活性药物，包括多巴胺、去氧肾上腺素、东莨菪碱；术中血压平稳，心率约120～110次/min。出室心率98次/min，血氧饱和度100%，HB102g/L，尿量达400ml，患者未清醒，无自主呼吸，带管送入ICU。术后6h患者清醒，第三天撤离呼吸机转至普通病房。术后诊断：不完全性小肠梗阻、右侧腹股沟疝、感染中毒性休克。 　　2讨论 　　感染性休克是指各种病原微生物及其代谢产物（内毒素、外毒素）导致的机体免疫机制失调，微循环障碍及细胞、器官代谢功能损害的综合征，死亡率高达40%～85%[1]。此二例患者均为小肠部分坏死至腹膜炎、感染性休克。第一例患儿入室前已存在中毒性休克情况，病房、麻醉医生对危重病情识别不足，当作一般患者处理，没有作恰当的术前准备及针对性的麻醉处理，手术结束后送PICU，发现病重，为时已晚；术前、术中均未引起足够的重视，病情识别不足，针对性处理不得力，造成患儿预后不佳。第二例患者术前未引起足够重视，麻醉医师麻醉前发现患者病情危重，在严密监护下积极抗休克治疗，待病情稳定后才施行麻醉诱导。在术中补充晶胶液、电解质，纠正酸碱失衡等，加上手术切除病灶、抗感染等措施，患者才得以安全地度过危重期。经验教训：①加强对危重患者的识别：只有正确及时识别患者的危重状态，才能及时采取相应的措施。孟新科等[2]认为，APACHE评分[3]和MEWS评分[4]均可用于判断急诊患者的病情严重程度，有一定的识别急诊潜在危重病的能力，而MEWS评分更加快速、简捷、费用低廉和便于操作。为此我院根据MEWS评分制订了麻醉科改良MEWS评分（见表1），6分则进行填表记录，进行预警，10分则做好术后送重症监护室准备，并据此指导麻醉医生对危重患者进行处理。②对小儿手术麻醉同样要