安全塔机登记申请表.docxVIP

山东省建筑施工起重机械 使用登记申请表 申请单位：（内容仅为举例示范，禁止沿用） 申请日期：2012年11月 日 山东省建筑工程管理局制 建筑起重机械使用登记提交资料 1、 《建筑起重机械使用登记申请表》 2、 《建筑起重机械设备安装（拆卸）告知书》（复印件） 3、 安装验收资料 4、 使用单位特种作业人员操作资格证书（原件及复印件） 5、 建筑起重机械维护保养管理制度 6建筑起重机械生产安全事故应急预案 7、 使用登记机关规定的其它资料 8、 塔式起重机械、施工升降机应提供具有相应资质的检验检测 机构出具的检验检测报告 设备名称 塔式起重机 规格型号 QTZ40 产权属性 山东****有限公司 验收日期 设备产权备案编号 LJB-3508124 备案登记机关 ***住建委 设备产权单位 山东****有限公司 产权单位注册地 T程名称 邹城市怡馨家园经济适用住房建设项目12#住宅楼 丄程地址 邹城市吕平路以东 建筑面积 12269.96 m2 结构形式 剪力墙结构 设备 使用 单位 单位名称 邹城市桂建筑公司 资质等级与编号 贰级 A2014037088888 安全住产许可证编号 (鲁)JA 安许证字[2005J080258-01 项目负责人 王守爱 联系电话 5213931 工程 总承 包单 位 单位名称 邹城市桂建筑公司 资质等级与编号 贰级 A2014037088888 安全住产许可证编号 (鲁)JA 安许证^[2005)080258-01 项H负责人 工守爱 联系电话 5213931 设备 安装 单位 单位名称 山东**建设集团有限公司 资质等级与编号 壹级 A 1() 12037080808-10/1 安全半产许可证编号 安装日期 2012.11. 项H负责人及联系电话 任宪正 工程 监理 单位 单位名称 山东省工程监理咨询有限公司 资质等级与编号 3701000000()3099 项口总监及联系电话 陈德先检测 检验 单位 单位名称 ***住建局 检测日期 检测报告编号及结论 联系人 联系电话 设备使用 人贝情况 姓名 工种 特种作业操作资格证书编号  安装 联合 验收 设备 使用 单位 意见 经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意中请登记。 项目负责人（签字） 年 月 H 匸承单意 施总包位见 经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。 项冃负责人（签字） 年 月 口 备装位见 设安单意 经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。 项口负责人（签字） 年 月 H 工程 监理 单位 意见 经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。 项目总监（签字） 年 月 日 登记机关 意见 登记机关意见 使用登记编号 （盖章） 年 月 日 建筑起重机械安装（拆卸）告知书提交资料 1、 《建筑起重机械安装（拆卸）告知书》 2、 建筑起重机械产权备案证书 3、 安装（拆卸）单位施工资质证书、安全生产许可证副本 4、 安装（拆卸）单位特种作业人员名单及证书 5、 起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案 6、 安装（拆卸）单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同 7、 安装拆卸单位与施工总承包单位签订的安全协议书 8、 安装单位负责起重机械安装拆卸工程专职安全生产管理人员、 专业技术人员名单 9、 起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案 10、 辅助起重机械资料及其特种作业人员证书 租赁的设备应提供租赁合同及出租单位出租前检测合格证明 山东省建筑起重机械安装（拆卸）告知书 受理编号： 受理时间: 工程项目名称 邹城市怡馨家园经济适用住房建设项目12#住宅楼 工程项目地址 邹城市昌平路以东 建筑高度（m） 3O.8OOm 设备名称 塔式起重机 规格型号 QTZ40 注册登记编号 LJB-3508124 使用性质 自用 设备使用单位 邹城市住宅建筑公司 项目负责人及联系电话 王守爱5213931 施工总承包单位 邹城市住宅建筑公司 项口负责人及联系电话 王守爱5213931 设备产权单位 山东华夏集团有限公司 联系人及联系电话 钟生产制造单位 山东华夏集团有限公司 联系人及联系电话 钟安 装 单 位 名称 山东圣大建设集团有限公司 资质证书及编号 A 1() 120370801() 1-10/1 法人及联系电话 任宪正 项目安装负责人及电话 任宪正 安装单位特种作业人员悄况 姓名 工种 特种作业操作资格证书编号 韩孝峰 起重机械作业安装维修 TS6FJNG06941 孙涛 起重机械作业安装维修 TS6FJNG07146 王德利 起重机械作业安装维修 TS6FJNG07129 刘伟杰 起重机械作业安装维修 TS6FJNG06945