血流感染的合理治疗.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 感染性心内膜炎 治疗原则 :治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌 尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。 根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。 应采用最大治疗剂量。 静脉给药。 疗程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率。 部分患者尚需配合外科手术治疗。 感染性心内膜炎经验治疗 自身瓣膜病变 草绿色链球菌 首选：青G+庆大或丁卡 过敏：头孢噻吩、唑啉 瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后〈12月）表葡、金葡、G-菌、真菌 去甲万古与万古磷霉素或利福平 静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌 哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等 头孢噻吩、头孢唑啉 氟康唑 链球菌心内膜炎 草绿色链球菌：青G1000万u-2000万u/日分4-6次联合庆大每日3mg/kg q12h 方案： 青G4周 青G2周 青G4周 链2周 链2周 复发： 0或低 10% 1-5% 不宜用青G者： 头胞噻吩 1-2g q4-6h +氨基糖苷类 或头胞唑林1g q4-6h +氨基糖苷类 疗效差或耐药者、青霉素休克者 万古霉素每日2g（成人），分2-4次静滴 或去甲万古霉素每日1.6g（成人）分2-4次静滴 肠球菌心内膜炎 青霉素G + 链霉素 或氨苄西林 + 或庆大霉素 （12-16g/日，成人） 青G过敏者 去甲万古+氨基糖苷类 严密观察耳、肾毒性 疗程宜长，至少4-6周或更长 复发率高约12.5%，病死率高，赘生物常较大 有效治疗投予前病程〉3月者，病死率40% 葡萄球菌心内膜炎 耐酶青霉素类：苯唑西林或氯唑西林 （成人6-12g/日，分4次） 第一代头孢菌素：头孢噻吩（6-8g/日）头孢唑啉（4-6g/日） 氨基糖苷类：链或庆大，与上一种联合 属MRSA或MRSE：去甲万古+利福平，氨基糖苷类 磷霉素去甲万古与万古其中之一或二联合 表葡菌心内膜炎：同上 革兰阴性杆菌心内膜炎 广谱青霉素类（哌拉西林、羧苄西林等） 头孢菌素类（头孢噻肟、唑肟、曲松） 氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星） 广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类 铜绿假单孢菌感染头孢菌素类应选头孢他啶和头孢哌酮 菌株间敏感差异大，需根据药敏报告调整用药 真菌性心内膜炎 两性霉素B 小剂量→每日0.5mg/kg或隔日 氟胞嘧啶 每日100-150mg/kg，分2次静滴 酮康唑 200mg，日2-4次（成人） 咪康唑 800-1200mg/日静滴（成人） 氟康唑 在临床积累经验中 部分病例需外科手术除去赘生物或更换心瓣膜 感染性心内膜炎的病原治疗 感染性心内膜炎手术指征 其下列情况之一者应予外科手术治疗 由于瓣膜功能不全已发生中至重度心衰者 由于赘生物大已致修复瓣膜急性梗阻者 已证实PVE由真菌所致，治疗反应差，易发生大栓塞 细菌性PVE，投予适宜治疗血培养持续阳性者 修复瓣膜已发生感染，修补附件已不稳固者 手术的相对指征 感染扩散至瓣膜周围结构（心肌脓肿） 主动脉瓣、二尖瓣、人工瓣膜的金黄色葡萄球菌感染 铜绿假单胞菌所致PVE NVE最大剂量抗菌治疗后复发 超声心动图显示10mm的活动性赘生物 培养阴性的心内膜炎经验治疗10天以上仍存在不能解释的持续发热 由布鲁菌、立克次体所致心内膜炎 例1、血培养对感染病的诊断价值 男，58岁 发热3周、有寒战，外周血Wbc13.5×10/L，P85％，使用多种抗菌药疗效不佳 血培养2次，均为肠炎沙门菌 追问病史：3月前心脏冠脉支架植入术，发热前曾到外地旅游，吃海鲜后曾有腹泻，后发热 诊断：血流感染，植入支架感染可能 治疗：头孢曲松＋环丙沙星，2天后热退，痊愈出院 发热，伴寒战，外周血Wbc增高，考虑细菌感染时，应及时送血培养，以利尽快明确诊断 例2、血培养阳性的临床意义 女，65岁，糖尿病史25年 发热4天，有畏寒、寒战，无呼吸道、泌尿道症状 血培养2次，均为肺炎克雷伯菌生长，B超提示肝区低密度灶，肝脓肿可能 诊断：肝脓肿 治疗：氨苄西林/舒巴坦＋左氧氟沙星，痊愈 血培养阳性时，