肝胆科抗菌药物的合理应用讲义.ppt

肝胆科抗菌药物的合理应用;; 抗菌药物使用;*;*;*;*;*;治疗原则 在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据 尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物 急性胰腺炎本身为化学性炎症，并无应用抗菌药物的指征，但对重症患者多主张早期应用抗菌药物，继发细菌感染时则需给予抗菌治疗 必须保持病灶部位引流通畅。有手术指征者应进行外科处理，手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验 初始治疗时需静脉给药，病情好转后改为口服或肌内注射。;1. 胆道感染的治疗;2. 肝脓肿的治疗;3. 脾脓肿的治疗;4. 持续性非卧床腹透相关性腹膜炎的治疗;5. 急性坏死性胰腺炎继发感染，胰腺脓肿的治疗;腹腔感染的病原治疗;腹腔感染的目标治疗;腹腔感染的目标治疗;*;*;*;*;*;*;药物的选择： A、Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 B、Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g C、对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用 D、耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染;*;*;;A.选用不推荐用于预防的抗菌药物 青霉素类： 行腹腔镜左肝肿瘤切除术，术后选用磺苄西林 氨基糖苷类(耳肾毒性) 行腹腔镜左肝肿瘤切除术，术后预防用药使用依替米星（青霉素过敏） 卫生部38号文件明确规定：青霉素过敏，针对革兰阳性菌感染可选用克林霉素，针对革兰阴性菌感染可选用氨曲南 甲砜霉素（抑菌剂）;B.选药起点偏高 加酶抑制剂 腹腔镜中转开腹右肝癌切除术，术后预防用药使用哌拉西林他唑巴坦 C.抗菌谱不能有效覆盖 耐酶青霉素 行胆道系统手术，选用氟氯西林预防感染；此类药物对产青霉素酶的G+菌具有较好抗菌活性，但??青霉素敏感的葡萄球菌和各种链球菌的抗菌作用较青霉素弱（相差10倍以上） ; 术中或术后使用头孢呋辛、头孢匹胺预防感染 在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(＞1500 m1)，可于手术中追加一剂 ; 预防用药使用头孢呋辛、头孢匹胺等5-7天 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时 ; 某病例，行胰腺假性囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，术后使用替考拉宁+头孢匹胺预防感染，起点偏高 预防用药通常单用一种抗菌药物即可，仅在青霉素过敏时可考虑联用克林霉素和氨曲南 ; 某病例诊断为急性胰腺炎，10月31日至11月2日使用头孢匹胺抗感染，11月3日至11月4日换为哌拉西林他唑巴坦钠，11月4日至11月5日使用头孢硫脒，11月6日使用头孢匹胺，11月7日至11月8日再次使用头孢硫脒，11月9日后再次换为头孢匹胺，换药频繁无指征，且极易产生耐药 合理的更换抗菌药物 不是随意更换，应有抗菌谱或作用强度方面调整的理由 了解每一种药物的抗菌谱、作用强度、适应征 治疗过程中变更方案要有根据，及时评价 经验性用药无效 换用不同抗菌谱的药物 原先使用的药物疗效微弱，患者病情严重 换用作用更强的药物 原先的药物已取得了预期的疗效 换用低级别的药物降级治疗 ;（6）抗菌药物联用不合理;时间依赖性抗菌药物，应q6h或q8h使用，每日单次使用，无法达到稳定有效的抗菌浓度 氟氯西林2g qd×3d。 哌拉西林他唑巴坦1.25g qd×8d。 青霉素4MIU qd×2d。 奥硝唑术后预防用药0.5g qd×6d ;抗菌药物药效动力学性质与合理用药;临床应用;某患者连续3天使用头孢哌酮舒巴坦，其用法用量如下：4g bid、4g tid、3g qid，用药不规范。 ;;（1）用药剂量过大 （2）配伍禁忌 （3）用药无指征 （4）联用不合理 （5）重复用药;注射用苦参碱单次用量为0.3g（该药常规单次用量为0.15g） 前列地尔干乳剂20μg 2/日。（前列地尔干乳剂常用量为10ug，仅在阴茎海棉体内注射治疗勃起功能障碍时单次用量为10-20ug） 注射用水溶性维生素、注射用脂溶性维生素（Ⅱ）、注射用脂溶性维生素（Ⅱ）/水溶性维生素组合单次用量为2支。（常规为单次用量为1支） ;中西药注射剂配伍使