ICU护理文书书写.pptVIP

六 护理记录书写示范 【转 科】 09:00 患者神智清，精神可，右颈内静脉置管固定畅，HR90次/分 ，R20次/分，血压120/60mmHg，Spo2100%。自诉：未感腹痛腹胀，全身皮肤完好，粘膜无破损，小便自解，医嘱予转外一科继续专科治疗。 【外 出 检 查】 09:00 患者神智清，精神可，HR90次/分，BP120/60mmHg，Spo2100% ，R20次/分。患者在医护人员陪同下外出行CT检查。 09:40 HR 100次/分BP 110/60 mmHg Spo2 99% R22次/分。患者安返病房。 六 护理记录书写示范 【输 血】 输血前：查看医嘱、是否签署输血同意书、双人核对血型、三查九对，输血单执行者、核对者签名，时间。 输血制品，均应在护理记录栏书写记录如：经两人查对无误后，遵医嘱予××型血浆/红悬/冷沉淀/血小板多少U/ml静点。 输完后应在相应时间记录：输××型血浆/红悬/冷沉淀/血小板已完，暂无不良反应；若输另一种血制品时，输××型血浆/红悬/冷沉淀/血小板已完，予NS冲管后，遵医嘱予××型血浆/红悬/冷沉淀/血小板多少U/ml静点。 六 护理记录书写示范 【呼吸机脱机】 09:00 HR90次/分，R20次/分，血压120/60mmHg，Spo2100%，予清理 呼吸道后，遵医嘱停呼吸机辅助通气，予套管/插管内吸氧5L/min。 09:10 HR100次/分，R23次/分，血压138/90mmHg，Spo295%，监测生 命体征变化。 09:20 HR120次/分，R25次/分，SPO288%，通知医生，医嘱予继续监 测。 09:30 Spo2 87% 遵医嘱停套管/插管内吸氧予呼吸机辅助通气，方式同前。 09:45 HR80次/分，R19次/分， Spo2 98%。 六 护理记录书写示范 【操 做】 09:20 医生行右颈内深静脉置管术。 09:40 医生行右颈内静脉置管成功，测CVP 5cmH2O。 10:15 Spo288 %，协助医生行经口气管插管术。 10:25 Spo290%，插管成功距门齿23cm处固定，予接呼 吸机辅助通气，方式SIMV。 10:35 Spo296% 六 护理记录书写示范 病情记录要点 运用P-I-O思路描述 P problem 问题 O outcome 效果 I intervention 干预、介入、调停 六 护理记录书写示范 例： 18:32 患者SpO2由99%降至97%，听诊左下肺痰鸣音， 予右侧卧位、叩背，经口吸痰（压力-150mmHg），白粘痰一次吸净，吸痰管壁附有少量痰夜，吸痰过程中患者呛咳能力弱。 18:38 听诊左下肺无痰鸣音， SpO2：99% 六 护理记录书写示范 P 主要问题或原因 18:32 患者SpO2由99%降至97%，听诊左下肺痰鸣 I 给予的措施 予右侧卧位、叩背，经口吸痰（压力-150mmHg） 白粘痰一次吸净，吸痰管壁附有少量痰夜，吸痰过程中患者呛咳能力弱; O 结果或者效果评价 18:38听诊左下肺无痰鸣音， SpO2：99% 七 交接班报告 眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。 书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。 七 交接班报告 书写要求 ⑴出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。 ⑵入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。 ⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。 ⑷手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。 ⑸病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。 七 交接班报告 ⑹次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。 ⑺特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。 ⑻特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。 ⑼外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。 ⑽其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。 包