详解桡动脉穿刺技巧和问题处理.docVIP

桡动脉（RA）是最常用的动脉穿刺部位之一，我国在2007年成为首个经RA经皮冠状动脉介入治疗（PCI）数量超过股动脉的国家。与经股动脉途径相比，经RA途径的穿刺部位血管并发症明显减少，而且患者痛苦小、住院时间短、下床活动早。在第十二届东方心脏病学会议（OCC2018）上，复旦大学附属中山医院心内科樊冰教授就RA穿刺的基本技巧及问题处理进行了详细讲解。 图1? 经桡动脉穿刺方法——直接穿刺法 图2? 经桡动脉穿刺方法——穿透法 RA穿刺技巧 1. 穿刺点选择 ?穿刺点不要过于靠近远端，也不要过于靠近近心端 ?穿刺点：一般选择在桡骨茎突近端1 cm处。因为该部位RA的走行较直且相对表浅，穿刺更易成功 ?理想穿刺点应选择在RA走行较直且搏动明显的部位 2. 局麻技巧 ?用“两步法”给予局麻药物：第一步，穿刺前皮下少量注射麻药；第二步，穿刺成功后在鞘管置入前再补充一定剂量的麻药 ?在注射麻药时进针不宜过深，以免损伤RA 3. 穿刺手法 ?患者腕部垫高，保持腕关节处于过伸状态 ?术者左手食指、中指、无名指自穿刺部位，感觉RA搏动最强处，指示RA走行方向 ?食指所指部位即为穿刺“靶点”，三指所指线路即为进针方向 ?进针角度一般为30°~45°，根据血管粗细调整进针角度，见血流出，稍前送再缓慢回撤至喷血，然后送入导丝 ?如果进针后未见针尾部回血，可回撤至皮下，调整针尖方向后再次进针 ?每次进针后如未见回血，应先判断针尖位置，再重新穿刺 4. 送入导丝 ?穿刺针尾端喷血良好，用左手食指和拇指将针固定，右手轻柔送入导丝；如果遇到阻力，调整穿刺针角度或旋转穿刺针，再尝试送入导丝 ?切忌强行推送导丝，以免损伤小分支导致前臂血肿 5. 置入鞘管 ?置入鞘管前在穿刺部位补充一定量麻药，皮肤切口适中，以减小阻力 ?保持与血管走行方向一致，缓慢推进鞘管 ?置入鞘管后一同撤出扩张管及导丝，经侧管顺利流出血液，鞘管位于血管真腔，桡动脉穿刺成功 6. 技巧小结 ?选择RA最表浅、搏动最强、走行直的部位 ?建议分两步给予局麻药物 ?进针方向与皮肤呈30°~45°，与血管走行方向一致 ?避免反复穿刺 常见问题及处理 1. 反复穿刺不成功 原因： ?未刺中RA ?注射麻药过多，导致局部皮肤涨起，造成RA搏动减弱 ?穿刺部位RA走行迂曲 ?RA痉挛导致无回血或回血缓慢 对策： ?穿刺皮丘应＜1 cm，穿刺成功后补充麻药 ?局麻时，混合硝酸甘油和利多卡因使用 ?依次上移穿刺点1~2 cm，新穿刺点先不注射麻药，待穿刺成功后补充少量麻药 ?更换穿刺点至RA走行较直的部位，再次穿刺 2. 搏动良好，但穿刺不成功 原因： ?多见于老年体瘦患者 ?RA搏动良好，但周围组织较少，缺乏固定 ?如果RA发生粥样硬化会出现滚动，导致穿刺针滑向边侧 对策： ?用中指、食指将RA推向肌腱，进行固定 ?穿刺针斜侧穿刺 ?进针速度要快 3. 穿刺针刺入RA，但针尾部血流不畅 ?多见于穿刺针斜面未全部进入血管：轻缓进针、退针，微调针尖角度、方向 ?RA痉挛：导丝可顺畅进入RA ?穿刺针进入RA分支：如果调整穿刺针位置后仍无法顺利送入导丝，常提示此种可能 ?穿刺点过于靠近腕部：常需要向近心端前移穿刺部位后再次进针，进针方向与RA走行一致 4. 穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大 ?导丝进入RA分支 ?RA严重迂曲：需在透视下观察血管走行；实施外压迫，令血管伸直；考虑PTCA导丝；上半鞘 ?穿刺针移出血管：需重新穿刺 ?RA畸形：如残余RA、RA发育细小等 常见并发症及对策 1. RA痉挛 RA痉挛是最常见的并发症，发生率约为5%~10%。 原因： ?女性、糖尿病和吸烟患者多见 ?穿刺时麻醉不充分，反复穿刺，动作粗暴 ?导管硬度大，使用非亲水涂层的导管或导丝 ?动脉鞘较短 预防措施： ?一般处理：穿刺点充分麻醉，术前用扩血管药物 ?使用合适的器械，包括：①动脉鞘管：长、管径小、表面亲水；②导丝：超滑、头端塑形；③导管：5F或4F导管，减少导管交换 ?术者的动作要轻柔，确保导丝先行，透视下送导管 治疗措施： ?充分镇静、止痛 ?给予扩血管药物，如硝酸甘油、维拉帕米等 ?改用对侧RA或尺动脉，必要时肱动脉 ?RA鞘管难以拔出者，在局麻充分条件下拔出 2. 前壁血肿 原因： ?反复穿刺导致RA损伤 ?导丝或导管进入RA细小分支，或穿破动脉 ?术后穿刺点压迫不当，穿刺点渗血进入皮下 ?术者操纵导管、导丝动作粗暴，导致RA损伤甚至撕裂 ?先天性RA细小，发育不良 预防措施： ?保证导丝先行，动作轻柔 ?遇到阻力时，应立即停止前送，可行血管造影 ?术后正确压迫止血，并密切观察 ?必要时可绷带包扎 治疗措施： ?停用抗凝药 ?用绷带、血压计袖带进行局部加压包扎，注意皮肤温度、张力和患者的疼痛感 ?直接压迫出血点