2018年医保监控运行分析.docVIP

PAGE PAGE 1 2018年红寺堡区医保监控运行分析 2018年，在自治区社保局医保监控处的关心支持下，我区医保监控工作圆满完成了年度下达的各项工作任务，取得了明显的效果。现就2018年度医保监控运行分析如下 ： 一、医保监控初审、核实案件及处罚情况表 初审信息条数（万条） 涉嫌违规案件数（起） 核实违规案件数（起） 违规医务人员数 核实违规人数 违规费用（万元） 违规基金数额（万元） 追回基金数（万元） 2017年 0.21 608 603 60 60 81.07 81.07 81.07 2018年 0.27 517 517 48 48 58.6 58.6 58.6 增减百分点 28.5% -14.9% -14.9% -20% -20% -27.8% -27.8% -27.8% （一）2018年的信息初审数量增加，涉嫌违规案件减少 一是2018年初审信息0.27万条，较2017年0.28万条增加0.06万条，上升28.5%。涉嫌违规案件517条，较2017年603条，下降了14.9%其原因是经过2017年全面严查和处罚，是定点协议机构认识到违规的高额代价，是协议医疗机构存有畏忌，不敢违规。二是近两年通过医保服务医师医保法规、政策及规定的培训、医保服务医师协议的签订，医保服务医师自觉遵守医保法规、政策及规定意识明显提高，日常违规行为数量明显减少；二是随着医保政策宣传的逐步深入，基本实现了全民参保，居民普通门诊定点报销及职工普通门诊政策的实现，冒名住院等违规问题明显降低。 （二）核查违规案件数可以看出：今年核查出违规案件增加、违规人数及金额都增加了 主要原因是：一是近两年单位从事监控业务的人员没有进行调整，人员相对固定，为此项工作的顺利开展打下了坚实的基础；二是通过上级业务部门对基层从事医保监控工作的人员培训，初审工作人员的评判水平明显提高了，通过初审后立案核查的准确率明显提高。三是随着参保率增加相应享受待遇人次也随之增长，违规案例也相应增长。 （三）从表中核实违规金额数及追回违规基金数额可以看出：今年两项额数较上年度增加 主要原因是：一是严格执行了《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》的相关规定，对查出的问题不类数额大小，严肃处理，不打折扣；二是监控工作依法合规、客观公正，严格按照《宁夏回族自治区基本医疗保险监控业务管理规程》规定的程序办事；三是核实的违规案件与违规金额数成正比。 二、几点建议 （一）督促相关定点机构合理配备医保监督管理工作人员，加大医保监督力度，有效遏制基本医疗保险服务违法违规行为发生。 （二）加强监督管理工作人员的业务培训，逐步提高工作能力和工作效率。 （三）加大日常督查管理和考核力度，严格按照基本医疗保险相关政策法规和规定，处理基本医疗保险服务违法违规行。 （四）从政策上进一步规范民营医疗机构自主定价收费标准的备案手续和医保支付范围。 红寺堡区社会保险事业管理局 2018年12月26日