肝硬化腹水的管理讲义.ppt

肝硬化腹水的管理;参考文献;腹 水; 约50%肝硬化患者10年内 出现腹水 一旦出现腹水，肝硬化病 人生存率逐年下降 约10%的肝硬化腹水病人 对利尿剂治疗无反应，这部 分病人1年生存率是25%;内 容;内 容;肝硬化;内 容; B超可查出少至100ml的腹水 实验室检查是确定腹水性质的关键 原则上肝硬化患者首次出现腹水或  腹水治疗效果不佳时，均应行腹水 检查; 多形核白细胞（有核细胞×） 培养（需氧菌+厌氧菌，血培养瓶） 白蛋白 淀粉酶 细胞学 ;25g/L;11.1g/L;SAAG≥11.1g/L;肝硬化腹水的分级;内 容;肝硬化腹水的治疗;肝硬化;针对病因治疗; 降低门静脉压：经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术（TIPSS） 收缩内脏血管：特利加压素、生长抑素、奥曲肽、米多君 拮抗RASS：安体舒通 拮抗ADH：托伐普坦 补充有效循环容量：白蛋白、人工胶体 减少水钠储留：限水、限钠、利尿 减轻症状：大量放腹水（LVP）; 临床常规应用，几乎成标准治疗方法 尚无临床研究;不限钠治疗：总结3个RCT，共201例 不限钠优点: 改善饮食口味 减少低钠血症 不限钠缺点: 腹水消退困难;; 轻度限钠：120 mmol/d 严格限钠：40 mmol/d 两者腹水治疗效果无差异（RCT） Bernardi M, et al. Liver, 1993;13:156 严格限钠：22 mmol/d 肾功能损害和低钠血症明显增加 Reynolds TB, et al. Gut, 1978;19:549 Levy VG, et al. Hepatogastroenterology, 1983;30:15; 治疗腹水的重要措施 过度限钠并不可取 适当限钠（5.2 g/d）并配合利尿剂治疗 ;分类;利尿; 方 案：安体舒通！ 速尿：促进血钾正常、协助利尿 剂 量：安体舒通：速尿=5：2，按比例同步加量 最大剂量：安体舒通400mg/d、速尿160mg/d 治疗有效：无外周水肿，体重减轻（＜0.5kg/d）且尿钠排泄78mmol/d 有外周水肿，体重减轻（＜1.0kg/d）且尿钠排泄78mmol/d 治疗无效：4天平均体重减少200g/d，且尿钠排泄78mmol/d ;利尿剂使用的并发症及其停用指征; 大量放腹水（LVP）: - 安全？ 白蛋白补充有效循环容量： - 补的益处？ - 补多少？ - 与人工胶体相比，孰优孰劣？ ;LVP＜5/L：安全？;LVP≥4-6/L：安全？;补白蛋白的益处？;;白蛋白与人工胶体相比，孰优孰劣？ ;大量放腹水与补充有效循环容量（指南推荐）;收缩内脏血管;特利加压素;特利加压素;特利加压素;特利加压素;生长抑素、奥曲肽、米多君;托伐普坦 加压素受体V2拮抗剂 拮抗ADH在肾集合管的抗利尿作用;托伐普坦;托伐普坦;降低门静脉压：TIPSS;TIPSS vs LVP（非涂层支架）;TIPSS vs LVP;TIPSS vs LVP;Death;RCT（肝功正常）：与LVP相比，TIPSS改善患者预后 ;TIPSS（涂层支架）：10mm vs 8mm;单中心随机开放对照试验（提前终止） CTP评分＜11，10mm组23例，8mm组22例;肝硬化腹水分级治疗策略（指南推荐）; 肝硬化腹水患者预后较差 SAAG是判断肝硬化腹水的最准确指标 门静脉高压及RASS被激活、ADH释放增加是形成腹水的重要机制 重视病因治疗，针对腹水形成机制采用适当的治疗方法 肝硬化失代偿期是肝移植手术的适应症之一;