特殊人群的临床用药讲义.pptVIP

特殊人群的临床用药 一、妊娠期用药 对自身的影响：孕妇的药动学特点 对胎儿的影响:能否通过胎盘？是否致畸？ 妊娠期常用药物的选择？ 吸收： 1.胃肠蠕动减弱（孕激素）：地高辛达峰时间推迟，吸收率增加 2.胃酸分泌减少：水杨酸吸收↓；镇痛药，安眠药吸收↑ 分布： 1.血浆容积、脂肪组织、细胞外液增加：分布容积↑ 2.血浆蛋白被稀释：血浆蛋白结合率↓ （一） 孕妇的药动学特点 妊娠期蛋白结合率降低的药物： 地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸类及磺胺异噁唑。 （体外试验） 妊娠期血药浓度降低的药物： 硫酸镁、地高辛、碳酸锂、抗菌药青霉素类、氨基苷类及呋喃妥因。 代谢：肝血流量↑，肝药酶活性↑（孕激素）：代谢加快 排泄：肾血流量，肾小球滤过率↑ ：排泄加快；如碳酸锂 （二）药物经胎盘的转运与代谢 脐动脉 胎盘屏障 药物 子宫动脉 子宫静脉 脐静脉 母体循环 胎儿循环 1. 药物的转运方式 简单扩散：分子量1000 易化扩散：葡萄糖和铁 主动转运：氨基酸、水溶性维生素、微量元素。 特殊转运：经胎盘转化后再转运。核黄素(腺嘌呤核黄素二核苷酸)。 胞饮：免疫球蛋白。 直接进入胎儿血循环：胎盘物理性破损。 2. 影响药物转运的因素 胎盘：有效面积、血流量、厚度。 母体的血药浓度：剂量、 给药次数、给药途径、肝肾功能 药物：药物与血浆蛋白的结合能力、药物的分子量 、药物的脂溶性和解离度。 血浆蛋白的结合率低易通过：苯妥因钠、华法林、地西泮、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸类、苯巴比妥类 脂溶性高易通过：安替比林 离子化程度低易通过：胎儿血PH值比母体低0.1，弱碱性药物易进入胎儿体内。毒品 3.胎盘的药物代谢 微粒体混合功能氧化酶：还原、水解 代谢内源性物质：肾上腺素、组胺、雌激素、5-羟色胺、乙酰胆碱、胰岛素、缩宫素、加压素和血管紧张素等。 对糖皮质激素的灭活：氢化可的松、皮质醇及泼尼松；例外：地塞米松。 （三）胎儿药动学特点 羊水肠道循环 蛋白结合率低 肾上腺、卵巢和肝脏含脂量高 脑组织含水量高，血脑屏障不完善 1/3－2/3经静脉导管直接进入心脏和脑 肝脏代谢能力有限 脐动脉 胎盘屏障 药物 子宫动脉 子宫静脉 脐静脉 母体循环 胎儿循环 尿、胆汁（11w） 口、皮肤 （12w） 羊水 药物 14～25w接近成人 缺乏葡萄糖醛酸转移酶。氯霉素。 6～7w芳香族化合物羟化代谢，环氧化物致畸。 代谢产物水溶性增高，难以通过胎盘返回母体，在胎儿体内蓄积。地西泮（N-去甲地西泮），反应停。 肝药酶 胎 龄 畸 形 第1-2周:孕卵着床前后.“全”或“无” 第3周 ：心脏异位、独眼、缺肢畸形、并腿畸形 第4周：无脑儿、缺肢畸形 第5周：半脊椎、白内障、腿小、颜面裂、膀胱外翻 第6周：腿小、唇裂、晶体状白内障、先天性心脏病、 主动脉异常 第7周：先天性心脏病、室间隔缺损、肺动脉狭窄、腭 裂、小下颌 第8周：先天性心脏病、隐睾症、短指 第9周 高度敏感期 （四）药物致畸作用 1.用药时期的胎龄与致畸的关系 1－2w 全或无（月经龄40周，胎龄或称受精龄38周） 3－8w 高度敏感 前3个月敏感期 4个月后发育迟缓和功能缺陷 2.与致畸有关的药物分类 美国FDA: A、B 、C 、D、X五类 A类：早期应用未见危害。例如孕期一般剂量的多种维生素的应用。充分指征时可用. B类：动物生殖试验中未显示危害。多数临床常用药，如青霉素。充分指征时可用. C类：动物研究中证明对胎儿有副作用（致畸或使胚胎致死或其他），但缺乏临床研究资料，权衡利弊。 D类：有一定的损害，但无替代药物。权衡利弊。如抗癫痫治疗时用药。 X类：已证实有严重致畸作用。禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。　例如当前治疗痤疮药物异维甲酸，孕妇应用后，胎儿可发生多发性畸形。 相对安全的药物（A-C类） 感染：青霉素类，头孢菌素类（阿莫西林+克拉维酸 ）、大环内酯类（阿奇霉素） 、克林霉素（绒毛羊膜炎）、制霉菌素、克霉唑和咪康唑（阴道白色念珠菌，局部用药 ） 高血压：β受体阻断药（阿替洛尔）、钙拮抗药（硝苯地平）；硫酸镁治疗妊高征 哮喘：氨茶碱、选择性β2受体激动剂沙丁胺醇、特布他林、肾上腺素、糖皮质激素 糖尿病：胰岛素 心衰：地高辛（易通过胎盘） 呕吐：调整饮食、B6；H1受体阻断药、氯丙嗪等多致畸 感染：氨苄西林、头孢噻肟和头孢他啶 胎儿心动过速：地高辛（室上性）、利多卡因、普鲁卡因（室性) 治疗胎儿宫内疾病 抗菌药：四