病历书写格式及内容讲义.pptxVIP

病历书写格式及内容;;重点难点;住 院 病 历;1.住院病案首页 2.入院记录 3.病程记录 4.手术同意书 5.麻醉同意书 6.输血治疗知情同意书 7.特殊检查（特殊治疗）同意书; 入院记录是指病人入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。;诊断学（第9版）;诊断学（第9版）;诊断学（第9版）;诊断学（第9版）;诊断学（第9版）;诊断学（第9版）; 病程记录是指继入院记录之后，对病人病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病人的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向病人及其近亲属告知的重要事项等。;诊断学（第9版）;诊断学（第9版）;诊断学（第9版）;诊断学（第9版）;诊断学（第9版）;诊断学（第9版）;诊断学（第9版）;诊断学（第9版）; 凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗和医疗美容的病人，应对其履行告知义务，并详尽填写同意书。同意书必须经病人或其授权人、法定代理人签字，医师签全名。同意书一式两份，医患双方各执一份。由病人授权人或其法定代理人签字的，应提供授权人的授权委托书。;诊断学（第9版）;诊断学（第9版）;诊断学（第9版）;诊断学（第9版）;门（急）诊病历;1.门（急）诊病历首页（封面） 2.门（急）诊病历记录 3.化验单（检验报告） 4.医学影像检查资料 ……;门（急）诊病历记录;表格式住院病历;诊断学（第9版） ; 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。