脊髓损伤病例分析文件.docVIP

病例分析 指导老师：竺佳晟 学生：陈佳梅 一、医学信息 1， 基础信息 姓名：高 XX 性别：男 年龄： 59 民族：汉 婚姻：已婚 职业：工人 文化程度：初中 家庭住址：浙江绍兴市柯桥区柯岩街道 2， 医学信息 主诉：压伤致腰部疼痛伴双下肢无力 2 月 入院诊断：腰 1 椎体骨折，双下肢不全瘫，左侧肋骨骨折 现病史：患者两月前不慎被重物压伤，当时无法站立，左侧胸部及腰背部疼痛，伴有双 下肢无力及感觉障碍，无呕心呕吐现象，无胸闷气急及腹痛不适，至当地医院就诊，检 查示：“腰 1 椎体骨折，腰 1 棘突骨折，左侧多肋骨折” ，予对症处理，患者为进一步手 术治疗来我院急诊，急诊拟“腰 1 椎体骨折，腰 1 棘突骨折，双下肢不全瘫，左侧多肋 骨折”收住入院，于 2015 年 9 月 28 日行“腰椎骨折后路切开复位内固定术” ，术后积 极药物对症治疗，病情恢复可，平稳后进入康复科，予运动疗法，针灸等综合康复治疗 改善患者功能，病情好转后出院，先患者为进一步康复治疗，就诊我科，门诊以“康复 治疗，腰椎骨折术后”收入我科。 既往史 :患者既往体健，无吸烟饮酒史，无高血压，无糖尿病，无重大外科手术史。 3， 社会情况 家庭：患者与妻子婚姻恩爱，育有一子一女，女儿已出嫁，小儿子单身，家庭幸福，儿 女孝顺。 经济：患者是家长主要劳动力， 年收入为 10+万，其余家庭成员收入尚可， 为小康家庭。 居住：患者在绍兴当地有三层高小楼，有门槛，一楼地面为水泥，房间地面为瓷砖。 心理：患者目前心里状况可，但偶尔也会对病情有所担忧，担心自己走不了路会变成瘫 痪从而影响他老婆。 康复意愿：可以重新走路并可以良好的控制大小便问题。 二、康复评定 1， 整体印象 患者卧床凭借老婆推床进入治疗室，情绪良好，思维清晰语音表达良好。上肢活动 良好，肌力尚可，但因卧床 2 月于上肢稍有萎缩。下肢活动受限，肌肉萎缩明显， 肌力下降，右腿尤甚。患者转移至电动起立床需借助转移板并在三人辅助下完成。 患者从电动起立床转移到训练床也是同方法。 2， 感觉检查 1，浅感觉（感觉正常 2 分，感觉减弱 1 分，感觉消失 0 分） 神经节段 感 觉 检 查 左 右 关键点 轻刺 针刺 轻刺 针刺 L1 T12 与 L2 1 1 1 1 间的 1/2 L2 大 腿 前 中 1 1 1 1 部 L3 股 骨 内 侧 1 1 1 1 髁 L4 内踝 1 1 0 1 L5 第 3 跖骨 1 1 0 1 颈背侧 S1 足跟外侧 1 1 0 1 S2 腘窝 2 2 1 1 S3 坐骨结节 2 2 1 1 S45 肛门周围 1 1 1 1 左右感觉得分 49 49 44 47 （注：患者 C2-T12 感觉正常，都得 2 分） 总分：轻触觉 93（满分 112）、针刺觉 96(满分 112) 2， 深感觉 上肢运动觉、躯体觉、震动觉正常，下肢深感觉障碍。 3， 肌力评定： 运动检查关键肌群（ MMT0 →5） 关键肌 左侧 右侧 关键肌 左侧 右侧 肱二头肌 5 5 髂腰肌 4 3 伸腕肌 5 5 股四头肌 3 3 肱三头肌 5 5 胫前肌 1 1 中指深屈肌 5 5 踇长伸肌 1 1 小指外展肌 5 5 腓肠肌 1 1 4， 关节活动度 左 右 ARM PROM AROM PROM 髋 屈曲 45 65 30 55 伸展 30 30 30 30 外展 35 40 30 40 内收 35 35 35 35 外旋 0 45 0 45 内旋 0 45 0 45 膝 屈曲 120 135 115 135 伸直 0 0 0 0 踝 背屈 5 15 0 0 跖屈 5 50 0 50 内翻 0 35 0 35 外翻 0 20 0 25 5，肌张力评定 双上肢肌张力正常，双下肢肌张力正常。 6，平衡功能 体位 初评 长坐位 患者因腘绳肌紧张，无法配 合检查 端坐位 一级平衡（患者需双手置于 床上支撑）若独自坐立可做 5s 7，协调功能 双手轮替动作可以完成 跟—膝—胫动作无法完成 8，姿势分析 体位 初评 长坐位 患者腘绳肌紧张无法配合检查。 端坐位 正面观：头正中，不能保持正视前方，双 肩水平，手至于床上进行支持 侧面观：头向前屈，躯干屈曲 后面观：双侧肩胛骨水平，脊柱无侧屈， 双侧骨盆对称 9，ADL评定（barthel 指数）总 ___40_分（满分为 100） 大便 10 10 转移 15 5（需要 2 个人帮助） 小便 10 5（偶尔会失禁） 活动 15 0（无法独自坐轮椅） 修饰 5 5 穿衣 10 5（需一半帮助） 用厕 10 5（无法独自转） 上楼梯 10 0（无法行走） 吃饭 10 5 洗澡 5 0（完全依赖） 10，动作分析 动作 初评 翻身 患者目前骨折内固定术后 3 个月内，带有 支具需