肾内科血液进化中心专科制度-.docxVIP

德阳市人民医院 PEOPLE’S HOSPITAL OF DEYANG CITY 一、工作制度 1、血液净化室实行科主任负责制，专科医师全面负责透析室的医疗工作及行政管理，护士长负责透析室的护理管理。 2、严格执行《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程》及有关规章制度和操作规程，各级各类工作人员需按规定履行各自的工作职责。 3、血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守. 4、工作人员进入透析室必须更衣，戴工作帽，操作时戴口罩。 5、严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，保持透析室清洁、舒适、整齐、安静，防止医院感染发生。 6、透析室物品定点分类放置，用后及时补充，仪器设备定期检查维护。 7、备齐急救仪器设备，保持性能良好，处于备用状态。 8、为减少感染机会，一律谢绝探视、陪伴，家属未经许可不得入内，请其在门外等候。如需要，方可入内。 9、治疗过程中，医生、护士应密切观察治疗情况、病情变化、机器运转情况，如有病情变化及时处理，必要时通知上级医师。 10、工作期间，严禁在透析室会客、谈笑，不得做与工作无关的事情。 11、透析室工作人员每年体检一次。 12、工作人员下班时，应关好门窗、空调，检查电源水源设备是否处理妥善，做好安全保卫工作。 2016.1再次修订 2014.2 修订 2011.2制定 二、护理质量与安全管理制度 护士长在主任和护理部的领导下开展护理工作，实行三级护理管理监控，护理部---护士长---护理组长，各组均有对应的监控项目，实行全面的护理质控监控。 有健全的护理质量管理组织体系，对血透室的护理质量进行指导、检查、考核、监督和协调。 各护理组在护士长的领导下，负责对各组护理质量自查，每月对相应的内容进行督查，对存在的问题进行PDCA分析及整改，实现护理质量的持续改进。 4. 制定年度护理质量与安全管理目标和措施，每月护士长对各个小组质控进行检查，对存在的问题进行讨论，督导；同时召开质量与安全会议，对护理质量与不良事件进行分析、反馈信息、整改措施和效果评价，体现护理质量持续改进过程。 5. 每月定期对护理人员进行质量安全教育。 6. 定期与不定期组织实施护理质量考核，并给予临床护理指导。 7. 进一步完善专项护理的质量与安全管理制度，如导管脱落、患者跌倒/坠床、压疮、深静脉栓塞等。 8.对护理人员进行“三基”、“三严”培训及考核，有考核记录。 9.规范护理安全管理，防范护理不良事件发生。 2016.1再次修定 2014.12修订 2012.1制定 三、病历登记、书写管理制度 （一）病历书写及基本情况 由主管医师于患者入科3日内书写首次病程记录，建立透析病史，记录患者原发病、并发症和合并症情况。对每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其它器械等治疗情况详细书写在透析记录单中、患者的实验室和影像学检查结果及时进行记录，每月进行小结，并填写在患者质量控制及病情小结的表格中，每3月进行透析质量评估，并填写评估表。每季度、半年、一年对所有患者进行质量控制效果数据进行统计：血红蛋白、血压、钙磷代谢、甲状旁腺激素、铁代谢、URR、KT/V指标进行统计、分析、讨论，年平均透析次数、时间；年URR、KT/V平均值、年度平均血红蛋白、钙磷乘积、PTH平均值。有利于医护人员全面了解患者病情，调整治疗方案，最终提高患者生活质量和长期生存率。 登记制度 病例登记 患者新入选维持性血液透析，给予完善透析病历首页填写并核实，实名管理登记包括：首次治疗时间、住院号、透析机号、诊断、合并症或并发症、姓名、性别身份证号、住址、户口地址、电话、工作单位；干体重、血管通路类型、抗凝剂使用情况，传染病、过敏、肿瘤等情况。 2、病人出科及转院、死亡时由主管医师登记病人的转归于登记本中。 3、?计算机登记（全国血液净化网络登记系统） 完善病例登记后，主管医生按照网络直报要求，以实名制进行网络登记，首次透析患者必须在入科3日内进行基本信息登记，维持性血液透析患者要将监测化验室结果及血压、干体重、抗凝剂、使用药物、诊断等情况进行每月登记。病人出科、及转院、死亡等在3日内完成转归登记。 2016.1修订