从ACCF╱ACG╱AHA联合专家共识看抗血小板药物的安全性.pptVIP

从ACCF/ACG/AHA联合专家共识看抗血小板药物的安全性 目前服用阿司匹林的人群巨大 美国目前服用阿司匹林的患者约为5000万 PCI术后接受双重抗血小板治疗的患者为120万 60岁以上人群服用阿司匹林者占60% 中国PCI术后服用双重抗血小板治疗患者 2005年为10万，2008年为16万 脑梗死急性期阿司匹林获益远远大于风险 阿司匹林导致出血的绝对值很小 14项随机对照研究荟萃分析显示，阿司匹林导致严重胃肠道出血的绝对危险为每年0.12%，并与剂量相关。 每5000例接受阿司匹林治疗的患者中，出现 1例呕血病例，但每治疗5000例患者，阿司匹林每年就会减少95例严重血管事件。 因此对于有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗。 抗血小板治疗不可因噎废食 阿司匹林的不良反应机理 氯吡格雷不良反应的机理 抑制ADP受体发挥抗血小板作用，同时抑制了血小板释放促血管生成生长因子。 从而妨碍胃溃疡的愈合，包括小溃疡（胃糜烂、药物、Hp所致）的愈合。 预防抗血小板药物消化道不良反应 掌握适应症——10年心血管病风险6%-10%人群。 尽量减少抗血小板药物联合应用时间——对于胃肠道并发症高危的患者如需要植入冠状动脉支架，应尽量选择裸金属支架。 Hp检测——有溃疡病史或溃疡并发症史的患者应进行，对于阳性患者给予治疗根除。目前推荐的筛查方法为UBT，检查前需要停用抗生素及铋剂至少4周，禁食6 h，停用PPI至少7d。 联合专家共识推荐下列患者加用PPI 降低胃肠道出血的流程图 抗血小板药联合胃肠保护性治疗更安全 上消化道出血相关重要危险因素分析 阿司匹林联合治疗明显降低溃疡复发率 抗血小板药物消化道副作用的处理 胃黏膜损伤的治疗： PPI：奥美拉唑，20 mg/次，1～2次/d；潘妥拉唑、埃索美拉唑。 H2RA：法莫替丁，20 mg/次，2次/d；雷尼替丁，150mg/次，1/d。 各种胃肠黏膜保护剂： 米索前列醇，0.2 mg/次，2～4次/d； 替普瑞酮（施维舒），50mg/次，3次/d； 生长抑素素（善宁）。 麦滋林、三九胃泰、胃速乐、胃舒平、达喜等。 抗血小板药物消化道副作用的处理 急性消化道出血的治疗： 停用抗血小板治疗：联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量，严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物。 应用PPI静脉持续点滴。 消化道大量出血、穿孔、肠腔明显狭窄等严重并发症，应采取内镜（注射、血管夹、电凝、电切等）或外科手术治疗。 输血的适应证：低血压、红细胞压积25%或血红蛋白80 g/L 。 停用阿司匹林增加急性心肌梗死发生率 成功止血后何时恢复抗血小板药物治疗？ 在溃疡治愈后8周可恢复抗血小板治疗。 对于高危人群，建议在内镜下止血加持续静脉输注PPI治疗，在3～7d内没有发生再出血，可恢复抗血小板治疗，同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能。 根除幽门螺杆菌 抗血小板治疗更安全 对于需要接受长期抗血小板药物治疗， 而存在复发消化道并发症风险的高危患者 如何进行抗血小板药物治疗？ 既往指南建议 部分指南建议氯吡格雷替代治疗的循证依据-----CAPRIE研究 CAPRIE研究中阿司匹林的剂量不是最佳剂量 氯吡格雷加用PPI效果怎样？ PPI显著降低氯吡格雷的抗血小板功效 氯吡格雷联用PPI后心血管事件发生率升高 2008年AHA/ACC/ACG联合评论 PPI影响氯吡格雷疗效的机制 PPI与氯吡格雷竞争肝脏P450代谢， 氯吡格雷是前体药，需要通过细胞色素P450转化为有活性的分子， PPI 因抑制细胞色素P450 酶CYP2C19活性而影响氯吡格雷的转化，从而增加心血管不良事件的发生。 氯吡格雷与小剂量阿司匹林胃肠道不良反应风险相似 氯吡格雷组复发溃疡出血发生率较阿司匹林+PPI组明显升高 新指南应运而生 成功止血后如何选择抗血小板药物？ 对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林，应该给阿司匹林联合PPI和胃黏膜保护剂。没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林。 对于置入药物洗脱支架或多枚支架的患者，强调双联抗血小板治疗，可在阿司匹林和氯吡格雷基础上加用H2RA 和胃黏膜保护剂。 扬长避短为最佳选择 规范使用阿司匹林更安全有效 专家共识推荐PPI作为阿司匹林或非类固醇类抗炎药(NSAID)所致消化道损伤的治疗和预防措施,并就此制定了降低消化道出血发生率的流程图 Table 2. Significant Risk Factors Associated With UGI Bleeding Using Multivariate Logistic Regression Odd