医院感染监测报告制度文件.docVIP

医院感染监测报告制度 1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感 染病例报告卡 (登记表)”，并于两天内报告医院感染管理科或相应职 能科室。出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医院感染部 位的诊断。 2.医院感染专职人员至少每 2 天一次下到病房和微生物室查阅、 收集、 核实感染病例。确系医院感染后填写“医院感染病例登记表” 。 3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感 染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。 4.各病区(科室)加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本 的监测(灭菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人 员手、空气、紫外线灯管 )。特殊科室加强特殊项目的监测 (如：供应 室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等 )。 5.医院感染专职护士每月对重点病区 (科室)(如：供应室、血透室、手 术室、产房、爱婴区、外科病区、监护病房、治疗室等 )进行微生物 学监测，非重点科室每季度监测一次。 6.为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院 病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析， 内容包括全院的 医院感染发病率、 各病区(科室)的医院感染率， 各部位的感染发生率， 全院及各科室的医院感染病例漏报率， 以及医院感染易感因素、 医院 感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统 计、分析。 7.医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室， 并及时上报给主管院长和有关部门如医务科、 护理部等， 并帮助不合 格的科室查找原因，提出控制措施。 8.每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的 情况，并提出进一步的求。 9.一周内发现同一病区 (科室)，发生三例同种病原体引起的感染，病 区应在 24 小时内及时上报给医院感染管理科或相应职能部门，并进 一步做病原体的分型鉴定。 如确定为医院感染暴发流行， 医院感染管 理科或相应职能部门应在 24 小时内上报给医院管理委员会或小组， 同时上报上一级卫生行政部门。医院感染管理委员会 (小组)要立即召 开紧急会议，制定措施。 10.医院感染专职人员以及各病区 (科室)如监测出灭菌物品、消毒物 品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在 24 小时内查找原因， 并上报医院感染管理委员会 (或小组)及时制定整改措施。 11.各病区 (科室)的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监 测工作。