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****** 医院 医院感染管理制度及流程 第一章 医院感染预防与控制工作流程 一、医院感染疑似暴发及医院感染暴发处理流程 临床科室及检验科 发现医院感染病例 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现 象。短时间发现 3 例以上同种同源感染病例 报告院感办 对怀疑患有同类感染的病例进行确诊， 计算其 罹患率，若罹患率显著高于本院或科室历年医 院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发 院感办核实流行 或暴发、院感办 前瞻性监测时发 现监测 报告分管院长和 有关上级卫生行 政部门 发生以下情形 12 小时逐级上报： （1）5 例以上疑 似医院感染暴发 （ ） 例以上医 2 3 发生以下情形时应当按照 《国家突发公共卫生时间 相关信息报告管理工作规 同时查找感 染源 院感染暴发 范（试行）》的要求，在 2 对感染病人、 接触 小时内逐级报告： 者、可疑传染源、 （3）10 例以上的医院感染 隔离病人 环境、物品、医护 暴发 人员及陪护人员 （4）发生特殊病原体或新 进行病原学检查 发病原体的医院感染 查找引起感染的因素 （5）可能造成重大公共影 响或严重后果的医院感染 对感染病人 周围人群进 对病例的科室分布、人群 行详细的浒 分布和时间进行描述。分 病学调查 析流行或暴发的原因，推 制定控制措施 测可能的传染源、感染途 径或感染因素，结合实验 室检查结果和采取控制措 施的效果综合作出判断 分析调查资料 写出调查报告，总结经验，制定防范措施 二、医院医疗废弃物处置流程 治疗室、注射室、手术室、 手术室、产房、母婴同室、 检验科、临床检查等 门诊各科室 由产生废物的各科室负责分类、 包装 损 伤 性 废 物 感 染 性 废 物 病 理 性 废 物 药 物 性 废 物 化 学 性 废 物 1 1 1 1 1 、医用针头、 、被病人血液、 、废弃的人 、废弃的细胞 、医学影像室、 缝合针 体液、排泄物污染 体组 织 、 器 毒 性 药 物和 遗 实验室实验废弃 2、各类医用 的物品； 官； 传毒性药物； 的化学试剂； 锐 器 ， 如刀 2、医疗机构手指 2、病理切片 2、废弃的疫苗、 2、废弃的过氧乙 片、手术锯等 的隔 离 传染 病 病 后废 弃 的 人 血液制品等； 酸、戊二醛等消 3、载玻片、 3、废弃的一般 人或 疑 似传 染 病 体组织， 病理 毒剂； 玻璃试管等 病人 产 生的 生 活 蜡块等 性药品 3、废弃的汞血压 垃圾； 计、温度计 3、使用后的一次 性医 疗 器具 、 血 袋、废弃钢板； 4、病原体的培养 基、标本和菌种、 毒种保存液（需蒸 汽灭菌）等 1 、大批量需与药剂科、 设备科联系， 或汇报领导后由专人处理 黄色包装袋 利器盒 （隔离的传染病双层） 黄色包装袋 2、少量可随感染性废物处理 每日由后勤（保洁人员）按指定路线负责收集与运送 医院医疗废弃管暂存点（保洁安排专人负责） 安庆市发投环保科技有限公司 医疗废物处置中心统一处理 转运集中处置（保存转运三联单） 三、医院感染病例监测流程 医院感染管理专职人员 病人入院 前瞻性监测 目标性监测 床位医生填写《医院感染调查表》 每日在 HIS网上监 针对高危人群、高发 医院感染监控率 控病例、专职人员 感染部位及其危险因 定期巡视各病区 素，开展目标性监测 发现医院感染病例，填写《医院感染病例登记表》 24 小时内报医院感染管理办公室，疑似爆发时立即上报 感染办 审核 排除医院感染病例 确认医院感染病 科室记录于《医院感染病例监测登记本》 出院病例 每季度在《医院感染通讯》 中汇总、分析、反馈全院， 漏报病例监测 每月在《监控小组工作手册》中 资料汇总 持续质量改进 汇总、分析、持续质量改进 四、环境卫生学、消毒灭菌效果监测流程图 院感办 普通病区 各科室 每月抽查重点科室 疑似暴发时监测 每月自测 具体见表《医院各类空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、灭菌物 品菌落总数卫生标准及监测频次》 不合格 合格 分析原因 再次监测 合格 监控护士在《环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记本》 资料汇总、记录、加强整改 科室在《 ****** 医院感染管理监控小组工作手册》中 汇总、分析、持续质量改进 结果上报医院感染管理办公室 医院感染办每月进行汇总、分析 在《医院感染管理通讯》上反馈全院，持续质量改进 五、医院感染知识培训流程 医院感染知识培训计划 分层培训准入培训 新上岗人员进修生实习生 医务人员工勤人员院感专职人员 岗前培训培训≥ 6 培训≥ 6 ≥ 3 学时学时/ 年 学时/年 新上岗或从事 从事院感 院感≤ 5 年 ≥ 5 年 考核合格 上岗 参加省医院感 染管理质量控 全员性医院 三级网络人针对人同人 制中心组织的 感染相关知员每年专项 群的专