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呼吸科临床常用药物 第一篇　抗菌药物的临床应用 学习指导 ［目的］ 掌握抗菌药物分类、作用机理、抗菌谱、药代动力学、药效学；抗菌药物临床应用原则。 ［意义］ 指导临床合理应用抗菌药物。 ［重点］ 抗菌药物分类、作用机理、抗菌谱、作用特点；抗菌药物临床应用原则。 一、感染性疾病诊治新动向 1.病原微生物耐药性日趋严重 2.社区获得性感染日益受到重视 3.药代动力学和药效学新概念的应用 4.抗感染新药评价国际规范化（GCP） 二、病原微生物 1.革兰氏阳性球菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、其他凝固酶阴性葡萄球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌、肠球菌属。 2.革兰氏阴性球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌、卡他莫拉菌。 3.革兰氏阴性杆菌：大肠埃希菌、沙门氏菌、志贺菌、变形杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、聚团肠杆菌、枸椽酸菌、不动杆菌属、沙雷氏菌属、假单胞菌属、黄杆菌、军团菌。 4.革兰氏阳性杆菌：破伤风杆菌、白喉杆菌、产气荚膜杆菌、炭疽杆菌、李斯德菌、其他棒状杆菌 5.厌氧菌：消化球菌、消化链球菌、拟杆菌属、梭杆菌等。 6.真菌：念珠菌属、隐球菌属、曲菌属、毛菌等 7.其他：支原体、衣原体、卡氏肺孢子菌。 三、抗感染用药基本原则 1.根据患者感染微生物选药 2.根据患者生理、病理情况选药 3.根据药物药代动力学和药效学特点选药 四、抗菌素菌药物各论 （一）青霉素类 1.天然青霉素：溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌等感染：急性扁桃体炎、肺炎、心内膜炎等。白喉、破伤风、气性坏疽、厌氧球菌等感染 2.产酶青霉素：产酶金葡菌 3.广谱青霉素：革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌。 （二）头孢菌素类 1.品种： 第一代头孢菌素：头孢噻啶、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉啶 第二代头菌素类：头孢呋新、头孢替安、头孢西丁、头孢孟多、头孢美唑。 第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、头孢唑肟 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗 2.适应证： 第一代头孢菌素：革兰氏阳性球菌所致感染，除外MRSA、肠球菌。 第二代头孢菌素：敏感肠杆菌、葡萄球菌感染 第三代头孢菌素：革兰氏阴性杆菌所致严重感染、院内感染、免疫缺陷感染 第四代头孢菌素：同第三代头孢菌素。产AmpC酶的肠杆菌属细菌 3.β内酰胺类和β内酰胺酶抑制剂：阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、派拉西林/三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦 （三）碳青霉烯类 1.品种：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、厄他培南 2.作用：抗菌活性强。抗菌谱广：革兰氏阳性球菌、阴性杆菌、厌氧菌。对β内酰胺酶稳定（包括：ESBL、AmpC）。中枢抽搐严重不良反应。 （四）万古霉素/去甲万古霉素 1.对葡萄球菌、链球菌、肠球菌等革兰氏阳性球菌有高度抗菌活性 2.T1/24-8h，主要自肾排出。24h80%-90%。血Cmax30-40mg/L，谷5-10mg/L 3.用于上述菌所致严重感染：肺部感染、心内膜炎、败血症。耳肾毒性。 （五）替考拉宁 1.对MRSA、MRSE、肠球菌有良好抗菌活性，包括部分VRE 2.T1/245-100h，50%肾排，血、腹透不能清除。 3.成人每日200-400mg（3-6mg/kg/d）,分2次静注或肌注。耳肾毒性较轻。 （六）对耐革兰氏球菌有效新药 1.链阳霉素类：Quinupristin-Dafopristin 2.恶唑完酮类：Linezolid 3.酮内酯类：Telithromycin 4.甘氨酰环类：Tigecycline 5.酸性环脂肽类：Daptomycin （七）氨基糖苷类 抗菌谱广、杀菌剂、对革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌有效，对厌氧菌无效。蛋白结合率低。耳肾毒性。 （八）喹诺酮类 1.品种：第一代：吡派酸。 第二代：氟派酸、环丙沙星 第三代：左氧氟沙星、氟罗沙星、帕珠沙星、洛美沙星、加替沙星 第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星 2.作用：新氟喹诺酮抗菌药物对革兰氏阳性球菌（肺链、溶链、金葡菌）活性增强，可用于CAP、窦炎、中耳炎等；对厌氧菌活性增强；对非典型病原体（支原体、有衣原体、军团菌）作用增强。对大肠埃希菌交叉耐药 3.注意事项：（1）避免用于18岁以下；（2）避免用于癫痫等CNS疾病患者；（3）肾功能不良者应减量；（4）可发生严重不良事件：抽搐、精神异常、心律失常、光毒性。 四、治疗深部真菌感染的新药 1.两性霉素B含脂复合物 与沿用两性霉素B比较，肾毒性减小，某些品种全身反应减小 两性霉素B脂质体复合物 两性霉素B胶质分散体 两性霉素B脂质体 2.伏立康唑属新一代三唑类 3.棘白菌素类：卡泊芬净 4.伊曲康唑：曲霉菌治疗 五、联合用药 1.联合用药作用：（1）协同作用；（2）延缓耐药性产生；（3）扩大抗菌谱 2.联合作用适应症：（