第19章心血管病人手术的麻醉讲义资料.ppt

第十八、十九章 心血管病人手术的麻醉;教学要求 ;4、熟悉常见先天性心脏病病理生理改变及麻醉处理原则，常见心脏瓣膜病的病理生理及麻醉处理要点。 5、了解慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞手术、动脉导管结扎术、冠状动脉旁路移植术及大血管手术病人的病理生理和麻醉处理。 ;6、了解体外循环的基本装置、基本方法、监测以及麻醉相关处理。 7、掌握心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则以及高血压病人的麻醉原则。; 难点 慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞手术、动脉导管结??术、冠状动脉旁路移植术及大血管手术病人的麻醉处理；;概 述;心血管系统随年龄发生的改变;第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估 ;第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估 ; 常规和特殊检查 1 心电图 多源性室早＞5 房颤心室率＞100／min 完全性房室传导阻滞心率＜40／min或停搏期≥0.3s 、Ⅱ°Ⅱ型 有症状的不完全双束枝传导阻滞 心肌缺血与运动耐量相结合;第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估; 4 放射性核素显像 可显示心肌可能发生缺血的区域和范围。 5 放射性核素心室造影术 可描绘心腔容积、射血分数、右心室与左心室每搏血量之比 。 ;5 心导管检查 可提供无创性检查无法取得的解剖和功能资料。 6 实验室检查 血常规、生化、凝血功能、心肌酶谱等。 ;7 心脏病的病情 先天性心脏病 左向右分流出现肺动脉高压 紫绀型风险＞非紫绀型; 瓣膜病 瓣膜病有肺动脉高压 重度二尖瓣狭窄 重度主动脉瓣狭窄或关闭不全 房颤血栓形成 关闭不全风险＜狭窄 ;冠心病 心绞痛的严重程度 与运动的关系 发作时间 频率 心功能状况 ; ;调整心血管治疗用药 洋地黄类药物 术前24～48h停药减少诱导和手术中的心律失常。 ;β－受体阻滞药和钙通道阻滞药 继续用药，必要时调整用药量。 避免撤药综合征和释放血栓素。 抗高血压药物 继续服用 利尿剂 术前停用 注意手术中补充血容量和钾;麻醉前用药 足够的镇静作用消除手术前的紧张和焦虑，但避免呼吸和循环抑制 ; 冠心病加用β－受体阻滞药或硝酸酯类药物 法洛氏四联症加用艾司洛尔防止右室流出道痉挛 抗胆碱药用东莨胆碱 ;第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则; 冠状动脉的血流灌注决定于主动脉根部与冠状动脉之间的压力梯度，大部分发生于舒张期 心率与舒张期长短成反比 冠状动脉血中的氧含量 氧需 心室壁张力 心率 心肌收缩力 ;影响心肌氧供需平衡的因素; 氧供需平衡 增加氧的供应 增加冠状动脉的灌注压：α-受体兴奋剂 增加冠状动脉血流：硝酸甘油、钙通道阻滞剂 增加氧含量：血红蛋白、吸入氧浓度; 减少氧的需求 降低心率：β-受体阻滞剂、镇痛药、抗焦虑 缩小心室张力：硝酸甘油、钙通道阻滞剂、利尿剂 降低心肌收缩力：钙通道阻滞剂、挥发性麻醉剂 ; 麻醉选择和处理 全身麻醉并不比非全身麻醉危险性大 根据手术创伤的大小、病人的病情及情绪和麻醉对循环功能的干扰选择局麻、硬膜外和全麻 中下腹部的硬膜外 胸10以下的蛛网膜下腔麻醉; 全身麻醉剂对血流动力学的影响与剂量相关 避免缺氧和二氧化碳蓄积 维持血容量的稳定、纠正酸碱和电介质的稳定 二尖瓣狭窄避免心动过速、二尖瓣关闭不全适当增快心率 避免心律失常 加强监测 ; 全身麻醉 吸入麻醉剂：异氟醚心肌收缩力抑制轻 氧化亚氮肺动脉高压和右室功能障碍禁用 麻醉性镇痛药对心脏功能影响小 ; 依托咪脂对心功能影响小 全麻常用以镇痛药为主的静吸复合麻醉 肌松药选择对心率影响小的维库溴铵等 减浅插管的应激反应：芬太尼、氟哌利多、硫酸镁 ;第三节 高血压病人的麻醉原则; 高血压病人麻醉的注意事项 对病情的评估 是否???高血压：静息、非同日两次、三次均值 评估高血压病人的病期、发展情况、目前高血压程度、有无脏器（靶器官）受累及其严重程度、其他并存疾病以及治疗情况 ; 麻醉前准备 控制高血压、继续服用抗高血压药 控制血糖，纠正心衰肾功能和电介质紊乱 ;; 麻醉方式和药物的选择 麻醉方式 不易选用蛛网膜下腔麻醉 硬膜外腔麻醉防止平面过广 全麻易选用静吸互补麻醉 已有心、脑、肾等重要脏器受累的高血压病人，原则上应避免使用控制性降压 ; 药物选择 不易选用氯胺酮 根据病情和手术要求选择对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法 ; 麻醉管理 血压维持在可以接受的水平 血压波动控制在基础值的20％ 对失血失液和硬膜外麻醉敏感 ; 对全麻药易从小剂量开始 对牵拉和插管的应激反应敏感：β－受体阻滞药、 对升压药敏感 血压过高可采用控制性降压：硝酸甘油