医院感染风险评估制度文件.docVIP

医院感染风险评估管理 监测常见医院感染重点环节、重点人群、高危险因素是规避医院感染暴发 风险的重要内容。 根据医院感染防控的工作性质与地位， 选择适宜的评价方法进 行风险评估， 可以取得事半功倍的效果。 根据等级医院评审要求 “有对感染较高 风险的科室与感染控制情况进行风险评估， 并制定针对性的控制措施” 和我院工 作范围内的风险因素进行梳理， 及时评估风险项目， 确定工作重点， 制定预防与 控制计划。 合理配置与使用有限的资源， 降低医院感染重点环节、 重点人群与高 危因素风险。 一、成立评估团队： 二、风险项目的评估，确定优先项目 1、我们依据上一年工作实际和监测数据建立符合本院实际的医院感染控制风险 评估机制，将所有潜在有感染风险的项目进行感染风险评分， 评估结果严重度（风 险/ 影响× 概率）大于 9 分项目，作为下一年度重点工作项目。 2. 建立一份完整的 “风险评估表格 ”：利用一定的统计方法，计算风险优先项目。 3、表格解释： （1）风险评估由三个因素组成：风险的概率、风险严重等级（对患者和员工的 影响程度）、风险因素影响的严重性。 （2）风险的概率：分为 4个等级：频繁、一般、偶尔、很少，对应的风险系数为 4，3，2，1。 （3）风险严重等级（对患者和员工的影响程度） ：,分为5个等级：灾难性事件、 重大事件、中度事件、小事件、无 /不适用，对应的风险系数为 4，3，2，1，0。 （4）风险因素影响的严重性判断标准：＝风险 / 影响× 概率 结果：系数越大、风险水平越高。 三、据风险评估的范围判定为：风险水平为高、中、低。由此优先解决高风险水 平（大于 9分）的项目。 1、风险优先系数的确定使所有潜在隐患均可通过它得到量化，使复杂的医疗风 险的分级和处理变得程序化，易感知。 2、根据各种风险优先系数进行的风险分级，能够指导工作人员在全程管理中重 点抓住与医疗服务特殊性相关的关键流程、 关键事件，来确定风险重点的改进目 标．使得问题解决及时、资源运用合理。 四、根据评估出的优先项目， 制定表格法等评估清单等进行评估， 评估出高危风 险因素。 五、制定降低危险因素的措施和监测计划。 附件 1：常见医院感染重点环节、重点人群、高危险因素清单 1.重点环节： 医源性医院感染诊断的准确性、监测（三管、手术部位、多重耐药菌医院感染目 标性监测、 消毒灭菌效果监测、 消毒液浓度监测）、医院感染和可疑暴发的报告、 预防和控制（标准操作规程的执行） 、手卫生依从性、日常清洁合格率、消毒、 灭菌、隔离（标准预防 +空气、飞沫、接触）、手卫生、安全注射、静脉输液、输 血、抗菌药物配置、微生物标本采集、一次性无菌医疗用品的使用和处理、个人 防护与职业安全、超声检查、医疗废物、污水处置 2.重点人群： 皮肤屏障损伤或炎症、 广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者、 合并 慢性基础疾病的患者（糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤、白血病、原发和继发的免疫 缺陷病）、使用糖皮质激素和免疫抑制剂的患者、使用放化学治疗的患者、 ICU 的病人、老年人、新生儿、长期住院病人、长期卧床病人、营养不良病人、留置 各种管道的病人、耐药菌病人、手术病人、病危病人、结核抗酸染色阳性的病人 3、重点部位 ：CA-BSI、VAP、CA-UTI 、SSI、皮肤软组织感染、注射穿刺部位 感染、新生儿感染、手术后肺炎、血源性病原体感染 4、重点部门： 手术室（住院洁净手术室、门诊） 、重症医学科（ ICU ）、新生儿病室、血液净化 中心、导管室（ DSA）、产房、人流室、胃镜、纤维支气管镜室、治疗室、换药 室、注射室、输液室、口腔科、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病 房、感染科病房、中医康复科、预检分诊等。 5、高危险因素： 各种侵入性操作如静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管和人 工装置、使用呼吸机的病人、手术切口、专科诊疗操作等。 附件 2 医院感染控制风险评估表 风险/影响程度 要素 概率 4-频繁 3-一般 2-偶尔 1-很少 严重等级 患者 4- 灾难性事件 3- 重大事件 2- 中度事件 1- 小事件 员工 4- 灾难性事件 3- 重大事件 2- 中度事件 1- 小事件 风险因素 影响的严 重性* 0- 无适用 0- 无适用 重症监护病房相关的感染 中央血管导管血流感染 3 3 1 9 呼吸机相关性肺炎 4 3 1 12 导尿管相关尿路感染 3 2 1 6 手术部位感染 骨科手术部位感染 3 3 1 9 神经外科手术部位感染 3 4 1 12 子宫手术部位感染 2 2 1 4 疝手术部位感染 2 2 1 4 多重耐药菌感染预防和控制 4 3 1 12 工作人员相关感染 针刺伤（工作人员） 4 1 3 12 血液/体液接触（工作人员） 2