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保心护肾－－缺一不可！ 高血压药物治疗的核心地位 内容提要 心肾综合征 心肾综合征这一名词越来越多的被提及，但是却缺少统一的定义。 继往对心肾综合征的认识只是简单的局限于由于心功能不全引起的肾功能损害，而忽略了肾功能减低对心功能和循环的不利影响。 最近的观点认为，心肾综合征应该包括一系列的急性和慢性情况，心脏或肾脏的功能损害均可作为起始原因。 心肾综合征是由心脏、肾脏、RAS、交感神经系统、内皮和免疫系统通过复杂的反馈环相互作用而形成。目前对于其机制还没有完整的理解。 心肾综合征 心肾综合征的分型 心肾综合征分为如下五种类型： 一型 急性心肾综合征：突发心功能恶化导致的急性肾损害 二型 慢性心肾综合征：慢性心功能异常引起慢性肾病的进展 三型 急性肾心综合征：突发肾功能恶化引起急性心功能紊乱 四型 慢性肾心综合征：慢性肾病引起心功能减低、心脏肥大和/ 或不良心血管事件的发生增加 五型 继发性心肾综合征：全身情况（如糖尿病）引起的心和肾 功能减退 Heart and Kidney :致死性孪生体 心血管疾病(CVD) 是影响慢性肾脏病(CKD) 患者预后的最重要的因素。CKD 患者心血管死亡率占这类患者总死亡率的44%～51%。 CKD患者心血管病死的危险性增加可能与两方面因素有关: CKD 患者CVD 的发生率高,肾衰竭患者CVD 的发病率比同龄一般人群高5～8 倍 CKD患者已被认为是心血管事件的“极高度危险人群” CKD并发的CVD 死亡率高,25～34 岁CKD 患者CVD 的死亡率较同龄一般人群高100～150 倍,既使在60 岁以上人群,CKD患者CVD 的死亡率仍较一般人群高5 倍。 慢性肾病和心血管疾病的关系 心脏疾病和肾脏疾病的联系 RAS是心肾共病的桥梁 RAS既参与了心功能的损害过程也参与了肾功能的损害过程 血管内皮功能损伤是心肾共病的共同通路 心肾功能均易受血流动力学的影响，血管内皮损害是心肾共病的物质基础 心、肾病变时, 氧化应激及其产物大量形成, 显然是造成了内皮损害的最主要共同基础 蛋白尿是心肾共病的重要临床指标 蛋白尿及慢性肾病时特殊的病理生理状态加速了心血管的损害 微量白蛋白尿既是肾脏损害的指标，也是心血管损害的重要标志 微量白蛋白尿是肾血管内皮损伤而致蛋白漏出，在肾脏血管内皮损害的同时，全身血管内皮也同样受损 RAS系统 RAS阻断与心肾疾病 RAS阻断剂全面干预心血管事件链 高血压患者：内皮功能决定预后 PERTINENT研究： ACEI增加 eNOS 活性,升高NO HOPE:评价雷米普利对心血管高危病人的作用 入选患者：有冠状动脉疾病、卒中、周围血管病史，或糖尿病史伴有至少一个心血管病危险因素（高血压、高胆固醇血症、低LDL、吸烟史、微量蛋白尿） 主要终点：心梗、卒中、心血管性死亡 次要终点：各种原因的死亡，血运重建，因不稳定心绞痛或心衰再次入院，糖尿病并发症 研究结果：ACEI较安慰剂显著减少22%（P 0.001）到达主要终点的患者数 EUROPA:欧洲培哚普利降低稳定型冠心病患者心脏事件研究 研究目的：培哚普利能否降低稳定性冠心病和无明显心衰的低危人群的心血管事件的危险性 入组患者：年龄18岁，没有心衰的表现，以往曾患心梗、造影证实有冠状血管疾病或冠脉重建的病人。 主要终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死和成功复苏的心脏骤停的联合发生率。 研究结果：培哚普利组较安慰剂组到达主要终点的风险降低20%（P 0.003） SELECT研究:联合治疗对严重收缩期高血压患者收缩压的效果 研究背景：JNC7 推荐联合治疗应该成为2期高血压患者的一线治疗 入组患者：平均坐位收缩压在160-200mmHg，平均坐位舒张压≤100mmHg 研究结果：贝那普利与氨氯地平联合治疗较单药治疗能够更有效降低收缩压（P 0.003）并减少60%外周水肿的发生。 ACCOMPLISH 研究 ACCOMPLISH 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)， 是第一个大型、随机、比较两种联合治疗方案对CVD发病率和病死率影响的临床试验。 ACCOMPLISH研究将患者随机分组，初始即接受固定复方制剂联合治疗，目的是评估固定复方的ACEI/CCB联合是否比ACEI/利尿剂联合能显著降低高危患者