抗生素相关性艰难梭菌伪膜性肠炎诊治.ppt

艰难梭菌相关性伪膜性肠炎治疗方法探讨 艰难梭菌 伪膜性肠炎 艰难梭菌感染（CDI）感染临床上可表现为无症状携带或轻度腹泻，典型的可表现为伪膜性肠炎，严重的甚至可危及生命，已成为保健相关感染性腹泻中最常见的致病菌，并且艰难梭菌的感染已经逐渐取代耐甲氧西林金黄色葡萄球菌在医疗保健相关性感染的首要地位，近年流行病学研究显示，一种高毒力艰难梭菌菌株NAP1/BI/027，导致北美及欧洲各国爆发流行CDI。加强预防、控制和治疗CDI成为了公共医疗卫生面临的重要问题。 参考文献： 抗生素相关性伪膜性肠炎的发展发生 致病机理 毒素A 毒素B 毒素A能诱导结肠产生最初损伤，即损坏绒毛顶端和刷状缘膜，最后导致整个粘膜的腐蚀。 毒素B并没有明显的肠毒素活动。毒素A将肠上皮细胞破坏后，毒素B才可以进入组织。因此，毒素B被认为是在肠壁破坏后发挥作用的，即在致病过程中，毒素A作为首要的毒力因子，而毒素B则为一附属的毒力因子。但在致病过程中起主要作用的毒力因子是毒素B。 二元毒素： 近年的研究还发现CDT可以诱发宿主细胞表面微管凸起的形成，有利于艰难梭菌粘附、定植在表皮细胞。但并非所有的艰难梭菌都产生CDT，目前研究较多的产生CDT的艰难梭菌是在欧美暴发流行的027和078型高毒力致病菌。 非毒素毒力因子： 非毒素的毒力因子在艰难梭菌的致病中也发挥着重要作用。目前其研究涉及与艰难梭菌黏附、定植、免疫逃避、孢子产生有关的一些毒力因子。非毒素性毒力因子的研究对认清艰难梭菌的致病机制及相关疫苗的研究有着重要的潜在价值。 伪膜性肠炎的治疗 临床诊断PMC后立即停用引发CD感染的抗生素，根据药敏试验，改用对原发病原因致病菌敏感的抗生素，较轻者停用抗生素后肠道微循环可逐渐恢复，严重者需药物治疗。 治疗要点 1.支持治疗：补液、补充电解质、调节酸碱平衡、输血、补充白蛋白等。 2.胃肠内营养:胃肠内营养支持可维持内脏血流的稳定及胃肠道粘膜的完整，应首先纠正已存在的水、电解质和酸碱平衡失调，使血液动力学和内环境稳定，在此基础上逐步补充营养物质，以减轻腹胀、腹痛、腹泻等反应。 3.微生态制剂:应用微生态制剂直接或间接补充生理菌，纠正菌群失调。目前应用的微生态制剂有活菌、死菌及其代谢产物。 但是有文献表示，其疗效和安全性仍需要进一步的研究证实。因为有发生血流感染的潜在危险，特别是对于器官移植、癌症、年老体弱者。 上个世纪80年代和90年代的两个随机对照试验显示，甲硝唑和万古霉素在治疗CDI疗效上无显著差异，因而得以广泛应用。但在1995年，美国CDC认为万古霉素广泛用于CDI初始治疗可以选择出耐万古霉素肠球菌，建议减少其应用，至那之后，甲硝唑一直作为一线用药被推荐，口服万古霉素用于甲硝唑无效或禁忌或不能耐受的患者。 药动学方面的差异 万古霉素吸收较差,口服后粪便浓度的剂量(125毫克每天4次)达到非常高的水平:64 - 760μg / g 2天和152 - 880天μg / g 4天。加倍剂量(250毫克每天4次)可能会导致更高的粪便浓度在2天。在持续的治疗时间，万古霉素的粪便浓度水平被维持。鉴于其吸收差,口服给予万古霉素免除了其全身毒性。 But， 已经发现对万古霉素敏感性降低及 对甲硝唑耐药的菌株。 甲硝唑耐药株 通常临床分离的甲硝唑耐药株经冻融后，耐药表型就丧失了，直到2013年Lynch等成功培育出了对甲硝唑稳定耐药的菌株CD26A54-R，并发现耐药原因为表型和基因的突变。 参考文献： 对万古霉素敏感性降低菌株 目前除了1991年波兰用药敏纸片扩散法发现艰难梭菌对万古霉素耐药外，尚未有其他耐药的报道。不过中国上海相继在2009年（2株、最低抑菌浓度为4mg/L）、2010年（2株最低抑菌浓度为4mg/L）、2011年（2株、最低抑菌浓度为4mg/L）及2013年（4株、最低抑菌浓度为8mg/L）发现了对万古霉素敏感性降低的菌株。就艰难梭菌而言，目前还没有关于对万古霉素耐药机制的报道。 参考文献： 复发？？？ 虽然多数复发病例再用甲硝唑或万古霉素仍然有效。但不建议将甲硝唑用于超过第1次复发的艰难梭菌感染治疗或长期慢性感染的治疗，因为有潜在的累积性神经毒性。 此外，对药物治疗反应不佳的多次反复的严重病例可考虑外科手术治疗。但当血清乳酸水平升高至5mmol/L以