急性上消化道出血诊治流程专家共识2015.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 根据 临床 实验室 内镜检查 指标 高 危 进行早期危险分层 这种早期危险分层有助于对患者在最初72ｈ内早期干预和密切监测后获益，以及患者在内镜诊治后可安全出院 低 危 急性消化性溃疡出血 食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB) 侵蚀大血管的恶性肿瘤出血 合并凝血功能障碍的出血 慢性肝病出血 以上多为累及较大血管的出血 *凝血功能障碍(INR＞1.5)是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素 大量呕血(伴血块)与黑便(血便) 失血性周围循坏衰竭症状 出血量 ＞400ｍL→头晕、心悸、出汗、乏力、口干等 ＞700ｍL→上述症状显著，并且 晕厥、肢体厥冷、皮肤苍白、血压下降等 ＞1000ｍL→休克 氮质血症：肠源性氮质血症 肾前性氮质血症 肾性氮质血症 发热(T＜38.5℃) 血象变化：RBC、Hb、Hct初期可无变化 数小时后可持续降低 急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估 典型症状（呕血、黑便伴或不伴有周围循环功能衰竭） 不典型症状（头晕、乏力、晕厥等） 胃内容物、粪便隐血阳性 患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及 立即开始心肺复苏 意识判断 对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断 Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施 意识状态评分表（Glassgow 评分） 眼睛运动 语言 肢体运动 6 按要求活动肢体 5 准确对答 疼痛能定位躲避 4 自主睁眼 文不对题 疼痛躲避运动 3 呼唤时可睁眼 能说断续词语 疼痛刺激肢体屈曲 2 刺痛时可睁眼 能发音，不成词 疼痛刺激肢体强直 1 不睁眼 无语言 无运动 A.气道 气道是否通畅，出现气道阻塞时应当采取必要措施保持气道开放 B.呼吸 患者的呼吸、频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降等），必要时实施人工通气支持 C.循环 及时监测脉搏、血压、毛血管再充盈时间，以估计失血量，判断血流动力学是否稳定 液体复苏 心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg），四肢末梢厥冷，出现发作性晕厥或其他休克表现及持续的呕血或便血。 急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估 紧急处置 常规OMI 吸氧（Oxygen） 监护（Monitoring） 建立静脉通路 （Intravanous） 常规处理 心电图、血压、血氧饱和度持续监测 对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉穿刺置管，积极配血，液体复苏 意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录每小时尿量 患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免呕血误吸 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重，避免操作加重出血 常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品 容量 复苏 (先晶体后胶体) 病情危重时，输液、输血相继或同时进行。 以下情况考虑输血： 收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg; Hb＜70g/L；血细胞比容＜25%； 心率＞120次/分。 输注库存血较多时每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。 对肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液; 对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输注血小板； 对活动性出血和血小板计数＜50*10^9/L的患者输注血小板； 纤维蛋白原浓度＜1g/L或活化部分凝血酶原时间＞1.5倍正常值的患者，给予新鲜冰冻血浆。 输 血 收缩压90～120 mmHg；脉搏﹤100 次/min；尿量﹥40 ml/h、血Na+﹤140 mmol/L；神志清楚或好转，无明显脱水貌。大量失血患者输血达到80g/L，血细胞比容25～30%为宜，以免诱发再出血。 门脉高压食管静脉曲张出血患者血容量恢复要谨慎，避免过度输血或输液；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多引起急性肺水肿 积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物以改善重要脏器的血液灌注。 血容量充足及输血目标 限制性液体复苏与液体控制 血管活性药物的使用 经验性联合用药（首选）、三腔二囊管、急诊内镜、介入、手术治疗 初始药物治疗 病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者 高度怀疑静脉曲张性出血时 静脉应用生长抑素