快速康复外科---新理念与我们的实践会议资料.ppt

Goal-directed fluid therapy 用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失） 通常为1500-2000 ml 含营养液 含给药液体 用胶体液补充血浆容量的丢失 关注动态的容量变化过程 小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量 充分评估容量输注后的循环反应 南京军区总医院的研究结果 2011 2011 并发症、死亡率与再入院率观察至术后30天 ERAS conventional P 死亡率：0.4% 1.3% 0.05 ERAS conventional P 并发症： 28.5% 56.8% 0.0001 ERAS conventional P 再扩院率： 3.3% 4.2% 0.05 住院时间： ERAS 较 conventional 少2.94天 可操作性FTS方案（以结直肠手术为例） 术前 完成术前常规检查（ check list） 住院及病人告知 不常规行机械性肠道准备（直肠除非） 无纤维膳食 术前12 h预防性抗血栓方案 高危病人刺激呼吸支持至少5天 营养不良病人术前营养支持至少10－14天，EN首选 可操作性FTS方案（以结直肠手术为例） 手术当日 术前2-4h 进食液体（糖20g） 预防性抗生素(头孢唑啉 2 g，甲硝唑 500 mg i.v.麻醉诱导，3h给予第二剂) 无术前用药 积极预防低体温（热水/保温） 手术结束时去除NGT 使用导尿管 止痛泵*48h，止吐药 术后3–6h病人饮水，床上或轮椅上活动 可操作性FTS方案（以结直肠手术为例） POD1 去除导尿管 刺激病人自主呼吸 轮椅坐，每次1-2h，1-2次/d 半流饮食，IV液体减少至 1,000 ml POD2 轮椅坐，至少8h，离开房间至少1次 固体饮食，停IV POD3 出院（恢复肠功能、行走与进食，无并发症） 出院标准及要求 无并发症 一日至少进三餐 粪便成形 自动行走 仅需口服止痛药 病人24h能够联系医生 家距医院100km以上者，就近观察至少24h 术后8d门诊复查 FTS团队:  - 麻醉医师 - 外科医师 - 营养师 - 生理学家 - 护理人员 - 家庭/辅助管理 * * * * ‘致死三角’ 45 创伤病人数 = 382 术中保温 陈**,女，42岁，成人巨结肠伴便秘，二年前行剖腹探查。 手术方式：改良Duhamel,小肠粘连松解 手术时间：3h40min 术中输液： 　林格液：1000ml代 　血浆（万文）：1500ml 　血液制品：2000ml 　抗生素：200ml 　其他：10ml 　合计：4700ml 体温及酸碱变化 5h后 　　体温37.5 42 ℃ 　　pH值正常 　　腹腔出血停止 处理： 　 加温（42 ℃ ） 　 碳酸氢钠：200ml 手术结束时： 体温：32.8 ℃ pH:7.32,BE-18mmol/L 　 腹腔引流管引流血性液体 　 To preserve intraoperative normothermia 复温时增加机体的应邀 影响机体凝血和白细胞功能 心律失常（室性心动过速、颤房） 伤口感染率增加2-3倍 保持术中及术后早期体温的优点： ---减少伤口感染 ---降低术中输血量 ---术后死于心脏并发症减少 ---降低分解代谢 Prevention perioperative hypothermia 减少再分布 皮肤保温 液体加温及气道加热 加入图片 Minimizing Redistribution 预加温（Pre-Warming ） 药物 心痛定 术前12h口服20mg 麻醉后1h中心体温降低 1.7 ℃ 麻醉后1h中心体温降低 0.8 ℃ Cutaneous Warming 皮肤丢失热量占90% 　被动绝缘（Passive Insulation） 　主动皮肤加温（Active Cutaneous Heatin