重性精神疾病的诊治防治培训课程.pptVIP

伴躯体疾病和特殊人群对抗抑郁药物的选择 相关人群 低风险 中风险 高风险 心血管疾病 SSRIS、米氮平、 曲唑酮 MAOIs 文拉法辛 三环类 哺乳妇女 三氟噻吨 三环类（most） SSRIs 米氮平 MAOIs 多虑平 癫痫 MAOIs SSRIs 曲唑酮 米氮平 文拉法辛 三环类 妊娠 MAOIS、文拉法辛、米氮平、曲唑酮、SSRIs 三环类 肝病 SSRIS 三环类、文拉法辛、米氮平 MAOIs MECT治疗 适应证 严重自杀倾向：抑郁性木僵：药物疗效不佳 有躯体疾病、骨折史、骨质疏松、不严重的心血管疾病、年老体弱等，但又不适合抗抑郁药治疗者 禁忌证 严重脑疾病：严重感染 疾病的整体特点 具有自限性，平均病程6-8个月 以情感低落和兴趣丧失为核心表现，思维和意志行为障碍多为继发或伴发 与心理社会因素、生理阶段关系密切 与躯体疾病和其它精神障碍关系密切 经常是伴发或继发表现，或者危险因素 自杀风险评估与处理的基本原则 常规询问和评估自杀观念和行为 注意运用沟通技巧 注意澄清自杀的影响因素 家族自杀史、既往自杀史、心理-社会应激因素 自我中止的信念 制定防范措施并保证执行 门诊的知情告知 病房的留陪住、重点巡查、加强治疗 附：抑郁症患者的自杀特点 可贯穿整个病程中 反复住院或反复发作者自杀倾向更为严重 经治疗后动作迟缓有所好转时，更易自杀 有的强作笑颜叙说自己的情况明显好转，以转移医护人员的注意力，而进行自杀 晨重夕轻的特点——凌晨3-5点自杀的高峰时期 自杀前往往有周密计划——难以防范 附：有自杀危险性患者的特征 有自杀的意图及有想过自杀的计划和方法； 以前有过自杀； 合并有饮酒或使用其他精神活性物质的情况； 有精神病性症状； 老年患者； 男性（中国农村年轻女性自杀风险性高）； 社会隔离； 严重躯体疾病； 近期失去生活信心和/或极度绝望。 自杀评估 想到死吗？ 曾感到活着是无意义的吗？ 希望你已死去吗？ 想到伤害你自己吗？ 有计划吗？ 是什么帮助你没有这样做？ 特殊临床问题的讨论 伴有明显激越的抑郁发作的治疗建议 选择有镇静作用的抗抑郁剂：阿米替林，氯米帕明，氟伏沙明，帕罗西汀，米氮平，曲唑酮，文拉法辛等 治疗早期可考虑合并苯二氮卓类药物（如罗拉2-6mg/d口服，或氯硝西泮2-4mg/d口服） 伴有精神病性症状发作的治疗建议 选择第二代或者第一代抗精神病药物 剂量可根据精神病性症状严重程度调整 对症处理，但减药宜缓，避免出现撤药综合征 通常在症状控制后继续服用1到2个月 伴有强迫症状的治疗建议 选择氯米帕明，氟伏沙明，舍曲林，帕罗西汀和氟西汀 通常使用剂量为抗抑郁剂量的两到三倍。氯米帕明150-300mg/d，舍曲林150-250mg/d 伴有躯体疾病的治疗建议 几种常见的情况 抑郁作为躯体疾病症状之一：脑卒中 抑郁作为躯体疾病的心因性反应 躯体疾病诱发抑郁发作 躯体疾病与抑郁共病 治疗建议：安全性高，不良反应少的SSRI或SNRI类药物；前两者对症治疗原则；后两者按抑郁障碍治疗原则 老年患者的治疗建议 老年患者容易合并其他躯体疾病，应特别注意药物之间的相互作用以及其影响 老年患者生理机能减退对用药的衡量 特别注意对意识状态，认知能力等的观察、评估和处理 总的原则，起始量应该更小，加量宜更缓，终治疗剂量一般也处于常规推荐剂量的下限 儿童患者的治疗建议 儿童处于胜利的发育、完善阶段，代谢活跃 起始量宜小，加量宜缓，用药个体化原则，公斤体重换算原则，终治疗剂量未必低于常规推荐剂量 最常选用的儿童抗抑郁剂为舍曲林 谢谢！ 二线抗抑郁药物 对精神病性抑郁、非典型抑郁、双向障碍抑郁发作也可首选阿莫西平、吗氯贝胺和安非他酮 其他药物 包括噻奈普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰等，亦可酌情选用 作用位点（受体） 阻断组胺（H1、H2） 阻断乙酰胆碱 阻断NE摄取 阻断5-HT摄取 阻断5-HT2 阻断α1-肾上腺素能 阻断α2-肾上腺素能 阻断快速钠通道 效应 镇静、嗜睡、体重增加 口干、视力模糊、窦速、尿潴留 抗抑郁？震颤/出汗/勃起障碍 抗抑郁？恶心/厌食/乏力/失眠、EPS、焦虑+/-、性功能障碍 抗抑郁？抗焦虑？射精障碍 体位性低血压 阴茎异常勃起 复极化作用减慢、室内传导延缓、心律失常、癫痫发作 TCAS:常用药物 阿米替林：amitriptyline 氯丙咪嗪：clomipramine 多虑平：doxepine 另：四环类常用马普替林，米安舍林等 SSRIs:常用药物 氟西汀（百忧解）：fluoxetine 帕罗西汀(赛乐特)：paroxetine 舍曲林（左洛复）：sertraline 氟伏沙明（兰释）：fluvoxamine 西酞普兰（喜普妙）：citalopram 左旋西酞普兰（来士普